27G玻璃体切割联合硅油填充术治疗复杂性视网膜脱离病人的护理

(山西省眼科医院，山西030002）

视网膜脱离是指视网膜神经上皮层与色素上皮层分离，病人表现为视力下降，视物变形，眼前有小黑点、闪光感等[1]。复杂性视网膜脱离是指视网膜脱离时间长、裂孔大、增殖反应明显，术后效果及预后较差的病例，实施玻璃体切割联合硅油填充术可提高病人术后视力和视网膜复位率[2]。27G玻璃体切割术切口仅为0.4 mm，具有手术创伤小、术后恢复快等优点[3]。硅油是一种高黏性的油状物，比重轻于水，注入玻璃体腔内不膨胀、不吸收，病人呈俯卧位时，硅油对视网膜起压迫作用，可帮助视网膜复位[4]，待视网膜复位3～6个月时，需再次行硅油取出术。现将复杂性视网膜脱离行27G玻璃体切割联合硅油填充术病人围术期护理总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 抽取2017年1月—2018年6月在我院行27G玻璃体切割联合硅油填充术治疗的复杂性视网膜脱离病人96例，均为单眼视网膜脱离。其中男49例，女47例；年龄37～67（55.0±7.9）岁；糖尿病性视网膜病变引起牵拉性视网膜脱离38眼，外伤性视网膜脱离24眼，巨大裂孔性视网膜脱离19眼，高度近视黄斑裂孔15眼；术前视力：0.1～0.2者14眼，0.05～0.09者27眼，指数者17眼，手动者20眼，光感者18眼。纳入标准：各种原因引起的复杂视网膜脱离病人。排除标准：单纯的孔源性视网膜脱离，合并青光眼、严重的并发性白内障及发病3年以上的陈旧性视网膜脱离。

1.2 手术方法 所有病例均在局部浸润麻醉、睫状神经节阻滞麻醉下实施27G玻璃体切割联合硅油填充术。于患眼颞下方放置27G灌注，在鼻上方及颞上方角膜缘后3.5 mm做两个穿刺口，切除前部玻璃体组织，曲安奈德染色，诱导人工玻璃体后脱离，切除中轴部玻璃体，注入重水，彻底清除周边部玻璃体，行视网膜激光光凝封拦裂孔及变性区，气液交换吸除重水，填充硅油。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 体位护理 术前病人应绝对卧床休息（必要的检查除外），根据裂孔的位置取不同体位，使裂孔处于最低位，防止视网膜下积液压迫视网膜，扩大脱离范围。视网膜脱离范围大且呈漏斗状的病人，平卧位休息，双眼包盖，减少眼球转动，减轻对视网膜的震荡。

1.3.1.2 饮食护理 嘱病人多吃蔬菜、水果及粗纤维食物，预防便秘，术前虽可进食，但不宜过饱，避免术中牵拉眼肌引起恶心、呕吐。

1.3.1.3 术前准备 完善全身及眼部各项检查，按内眼手术准备。术前3 d术眼点左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥），每日4次；泼尼松龙滴眼液，每日4次；阿托品眼用凝胶，每日1次；术前1 h遵医嘱给予复方托吡卡胺滴眼液（美多丽）点术眼，充分散瞳；剪睫毛；生理盐水冲洗泪道及结膜囊。

1.3.1.4 生活护理 视网膜脱离病人视力差，影响病人的自理能力。病人入院后，护士应做好入院指导，生活上给予照顾和关怀，保持病室安静，温湿度适宜，保证病人充足的睡眠，使病人尽快适应环境。

1.3.1.5 心理护理 入院后向病人讲解本病的相关知识，提高病人对疾病的认识，术前鼓励、安慰病人，向病人及家属讲解手术相关知识，术中如何配合及术后注意事项，使病人精神放松，配合手术，树立手术成功的信心，消除恐惧、焦虑心理，确保手术成功。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 病情观察 观察病人体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常情况及时向医生报告。观察术眼疼痛发生的时间、性质及伴随症状，一般术后切口疼痛发生于术日及术后第1日，遵医嘱给予止痛药。术后每天查眼压、视力、眼底，病人眼压高应及时采取降眼压措施，防止严重高眼压导致视力丧失。

1.3.2.2 体位护理 视网膜脱离复位术后保持正确的体位是手术成功的关键[5]。术后向病人讲解体位的重要性，正确的卧位可使呼吸道通畅，减轻关节、肌肉疲劳、紧张，保护术眼，利于疾病的治疗与康复[6]。由于硅油比重轻，俯卧位可利用硅油的浮力压迫视网膜，使视网膜复位。术后可交替采用俯卧位、坐位头低位、站立头低位、跪式头低位，但无论采取何种体位，均要求头面部与地面平行，每天头面部向下的时间累计不少于16 h，持续20～60 d[7]。

1.3.2.3 饮食护理 术后给予易消化、高蛋白、富含维生素的饮食，多食水果、蔬菜，忌烟、酒、辛辣刺激食物，多食粗纤维食物，保持大便通畅，鼓励病人养成定时排便的习惯[8]，避免便秘导致视网膜再次脱离，如病人发生便秘，遵医嘱给予缓泻剂，糖尿病病人给予糖尿病饮食。避免喝浓茶、咖啡，一次饮水不超过500 mL，以免血容量剧增，房水产生过多，形成高眼压。

1.3.2.4 生活护理 保持病室清洁、安静，每日开窗通风，保持空气流通，床单位整洁，注意保暖，避免感冒、咳嗽、打喷嚏引起切口出血，影响切口愈合、导致高眼压等并发症。失眠病人睡前可喝一杯热牛奶，必要时口服镇静剂。

1.3.2.5 心理护理 术后多与病人及家属交流，及时发现病人心理变化，给予心理疏导。术后被动体位会使病人感觉不适，情绪烦躁，调节室内光线，减少噪声，条件允许时白天可播放轻柔的音乐，舒缓病人烦躁情绪。

1.3.2.6 高眼压的护理 硅油填充术后高眼压的发生率为3%～43%，无晶体眼较有晶体眼发生率高[9],每日测眼压，密切观察病人有无头痛、眼胀、恶心、呕吐等高眼压症状，以便及时给予降眼压处理，防止视力永久丧失[10-11]。如病人眼压暂时升高在30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下且无症状，可暂不做降眼压处理[12]；若眼压超过30 mmHg，病人头痛、眼胀，遵医嘱给予0.5%噻吗心胺眼药水点术眼，口服醋甲唑胺25 mg，每日2次，必要时静脉输注20%甘露醇注射液250 mL降眼压。

1.3.2.7 出院指导 告知病人及家属出院后遵医嘱取相应体位，继续用药，注意术眼卫生，不能用手触碰术眼，避免角膜上皮脱落，引发交叉感染[13]。出院后休息3个月，避免剧烈运动及重体力劳动，避免用眼过度，出院1周复查术眼，之后每个月复查1次，术后3～6个月再次手术取出硅油，告知病人如发现术眼疼痛、视力下降、闪光感立即来院就诊。

1.4 效果评价

1.4.1 复位情况 完全复位：术后视网膜各象限完全复位；部分复位：术后视网膜局限脱离＜1个象限或黄斑区存在局限脱离；未复位：术后视网膜仍存在广泛脱离≥1个象限。

1.4.2 满意度情况 采用我院自制病人满意度调查表，调查病人术后满意度，包括非常满意、满意、一般、不满意4个等级。

2 结果

术后视网膜完全复位80眼，部分复位13眼，未复位3眼；1例病人术后19 d视网膜脱离复发，再次行手术治疗，术后视网膜复位良好；术后矫正视力：0.3～0.4者18眼，0.1～0.2者21眼，0.05～0.09者23眼，指数13眼，手动9眼，光感12眼；术后并发症：结膜下出血11例，并发性白内障32例，一过性高眼压6例；术后病人满意度：非常满意90例，满意5例，一般1例。

3 讨论

20世纪初，25G及23G玻璃体切除手术的问世，使玻璃体手术进入微创时代。随着高切速玻璃体切割机及清晰的广角系统的发展，2010年，日本学者Oshima等[14]推出了27G玻璃体切割手术，切口直径仅0.4 mm，手术创伤小，病人术后恢复快，并发症更少，在玻璃体手术中逐渐得到广泛认可。27G玻璃体切除手术围术期护理存在一些特殊性：27G玻切头较25G更为细软，术中易发生弯曲甚至折断，27G玻切头切割口靠近头端，距离视网膜更近，易戳伤视网膜，引起医源性裂孔，因此对病人术中的配合度要求更高。由于玻璃体切除手术为局部麻醉手术，术中病人易因紧张、焦虑，发生咳嗽、乱动等情况，是手术的危险因素。病人入院后，护理人员给予精心的护理，减少咽炎、感冒等的发生，减少术中咳嗽、呼吸困难等不适；术前给予心理护理，缓解病人紧张情绪，让病人了解治疗经过及预后，提高病人治疗的依从性及配合度。96例病人中，术后80例达到完全复位，但因病人病情复杂、视网膜脱离时间长，黄斑区功能受到影响，故术后大部分病人视力低于0.1；由于加强了术前护理，提高了病人对治疗和预后的理解，仅有1例病人不满意，主要是因术后高眼压导致视神经萎缩，视力较术前下降所致。视网膜脱离病人，尤其是波及黄斑的病人，术后应给予富含叶黄素、胡萝卜素的健康饮食，促进黄斑区视功能及光敏感度的恢复。因此，护理人员在病人出院指导内容中增加了饮食指导，帮助病人通过增加营养，改善术后视力，同时，使病人感受到医护人员对病人术后康复的关心和重视，进一步提高了病人对治疗的心理接受度和对医疗服务的满意度。

本组96例病人，均为复杂视网膜脱离病人，手术难度大，操作时间长，术后反应重，加之术后特殊体位，使病人耐受力下降，故要加强对病人手术前后心理、体位、饮食、生活护理及健康宣教，采取相应的护理措施，从生理到心理对病人进行全方位、系统的护理，是保证手术成功及防止视网膜脱离复发的关键。