玩偶疗法应用于老年痴呆病人的研究进展

赵 妍，练海娟，沈旭慧*，徐美英

（1.湖州师范学院，浙江313000；2.浙江省湖州市第三人民医院）

老年痴呆是以进行性认知障碍和记忆力下降为主要表现的神经系统退行性疾病。据报道，全球约有4 700万老年痴呆病人，若不采取预防或有效的应对措施，到2050年老年痴呆患病人数将达到1.31亿人[1]。随着我国经济的发展，人口老龄化逐渐加重，痴呆患病率逐年上升。研究表明，我国65岁以上的老年痴呆患病率达10%，85岁以上患病率达47%[2]。流行病学研究提示，对痴呆的危险因素认识尚不统一[3]，目前无特效药根治，抗精神病性药物易引起锥体外系反应，镇静剂和催眠药易引起体位性低血压和跌倒[4]。老年痴呆病程长、病情迁延不可逆的特点以及老年病人自身条件和用药的局限性让越来越多的学者将目光转向非药物管理方法。目前，国内外开展的非药物疗法包括怀旧疗法、音乐疗法、多感官刺激疗法、蒙台梭利教育法、芳香疗法等[5-9]，在控制老年痴呆病人精神症状和改善认知功能方面具有显著效果。玩偶疗法作为一种新兴的非药物疗法，能够改善中重度老年痴呆病人的精神、行为症状,提高生活质量，由于该方法成本低、实施方便，受到国外学者的关注[10-11]。检索文献发现，国外研究以非实验性研究为主，国内尚未检索到相关文献。本研究通过对国外玩偶疗法的相关研究进行综述，为我国开展玩偶疗法的干预护理提供借鉴和参考。

1 玩偶疗法概述

1.1 理论背景和解释假说 1980年，Bowlby[12]提出的依恋理论是从认知的角度发展起来的，最初适用于儿童。他将依恋定义为一种与特定的人的情感纽带，这种情感纽带可以跨越时间和空间。依恋的生物学功能是自我保护，在脆弱（害怕、恶心、疲倦）的情况下，通过与重要的人保持亲密的行为表现出来。Miesen[13]认为，痴呆病人日常生活混乱和情感崩溃的经历类似于人体创伤后的基本反应，在完全缺乏参考点和对自己以及其他重要个体不认识的状态下，被焦虑和恐惧情绪主导，寻求亲近和安全是对异常情况的正常反应。如重复提问、哭泣、身体接触请求、跟随他人的所有动作、徘徊和抱怨、攻击性的姿势、精神和身体上的激动，都可能是依恋请求的形式，当这种行为强烈且频繁地发生时，就被称为“行为障碍”[14]，这与Wright等[15]认为痴呆的行为问题可以解释为依恋行为的观点一致。Kitwood[16]认为，积极互动或积极工作是促进痴呆病人的沟通和幸福的一种方式，这些互动包括玩耍、放松和促进，被认为对痴呆病人有益。Mitchell等[17-18]认为，对于痴呆病人而言，玩偶可能是一个“过渡性对象”，在一段不确定的时期充当“锚”，类似儿童在走向成年时使用的毯子或软玩具，其额外治疗效果包括减少焦虑或挑战行为、改善饮食摄入量及增加幸福感，是一种逐渐被广大学者关注的、以人为本的非药物治疗方法。

1.2 玩偶的种类 用于痴呆病人的玩偶类型是移情玩偶和解剖结构正确的玩偶两种。Bisiani等[19-20]认为，挑选的娃娃应为硅胶制品，柔软、安全，娃娃用微笑来表达平静和安宁，不会哭泣，眼睛有开有闭，头发、睫毛栩栩如生，身体柔软而有弹性，脖子像新生儿一样需要支撑，脸是女性的，表情平静而安详，娃娃穿着典型的童装，头戴布帽，脚穿靴子。目前，尚没有研究证明哪种类型玩偶疗效更好。

2 玩偶疗法应用于老年痴呆病人的效果

2.1 改善认知功能 Pezzati等[21]招募10例72～94岁居住在意大利养老院的老年痴呆病人，分为实验组和对照组，试验组5例接受玩偶疗法，对照组5例未接受任何治疗。通过10次非连续的会议评估干预效果发现，试验组的病人以更高的频率和更长的时间探索和照料玩偶，注意力明显增强。有研究表明，使用玩偶可以通过触摸来增强刺激，帮助病人找回做父母的记忆，保持冷静，改善记忆力[22]。Angus等[23]认为，过去的经历和记忆可能会给痴呆病人带来生命的意义。

2.2 减少精神症状和精神类药物的使用 随着病情的发展，中重度痴呆病人会出现不同程度的幻觉、妄想、激越和攻击等精神症状。Mackenzie等[24]对37例痴呆病人进行了一项研究发现，病人在与玩偶互动时，漫游和对立行为减少。这与Ellingford等[25]研究结果一致。一项研究对居住在韩国养老院的51例痴呆病人实施玩偶疗法后，通过前测-后测设计的研究结果发现，在攻击性、强迫行为、漫游、负面言语、负面情绪、负面外表等方面差异均有统计学意义。玩偶引入后，玩偶使用者的积极行为增加，粗口或喊叫等消极行为减少，攻击性减弱[26]。纽约市西奈山医院的一项队列研究发现，使用玩偶疗法干预的病人氟哌啶醇用量减少，病人扔东西或打斗的行为也被阻止[27]。

2.3 改善负面情绪，增加幸福感和愉悦感 Bisiani等[19]通过对痴呆病人Mary进行了3个阶段的研究，使用定性的民族志技术来观察居住场所内的语言交流，关注其行为，护理人员现场记录病人与他人的行为和言语互动的性质。结果发现，接受玩偶疗法前Mary始终处于高度不安、痛苦的状态，引入玩偶疗法第1个阶段后Mary主动寻求护理人员帮她“照看”孩子，焦虑、恐慌情绪明显减少，并且Mary为自己是玩偶的“唯一”亲人而感到自豪。Moore[28]认为，玩偶激发了与母性和看护有关的情感话题，病人焦虑、好斗、激动的情绪有所减少。Tamura等[29]发现，当痴呆病人表现出情绪不正常的迹象后实施玩偶疗法，沮丧和激动的情绪就会减轻。该报告指出，实施玩偶疗法的病人更喜欢微笑和表达，他们与玩偶发展出了愉悦的关系，感到依恋和幸福。Braden等[30]对16例痴呆病人实施玩偶疗法，测量玩偶对居民的行为和他们对玩偶反应的影响，发现病人的幸福感、活跃度有所提高，焦虑程度降低。

2.4 促进沟通，为护理人员的工作提供动力 Shin[26]认为，玩偶疗法可以影响病人的情绪和行为，病人对玩偶有不同类型的依恋可以增强社会互动。Bisiani等[19]的研究指出，娃娃是病人与他人交流的纽带，病人在与他人交流时不会结巴或感到困惑，增加了与宠物、工作人员、访客和其他居民的社交和情感交流。Mackenzie等[24]研究结果显示，实施玩偶疗法的痴呆病人变得更加积极活跃，对病友和工作人员展现出更高的互动水平。Fraser等[31]提出，医护人员可以使用玩偶作为交流的起点，甚至可以用娃娃和痴呆症病人交谈，作为进一步发展治疗关系的手段。同时参与研究的医护人员对玩偶作为治疗工具观察到的积极结果表示出了极大的热情[19]，当医护人员看到病人病情变化迅速，他们就会意识到其在帮助其他痴呆病人应对负面情绪和疾病方面的可能性，提高其工作积极性。

2.5 促进健康和改善睡眠 饮食摄入或饮食活动的改善被认为是玩偶疗法的潜在益处[18-19]，饮食摄入量的增加是由于更好的用餐体验（玩偶提供了直接的陪伴）和对食物意识的提高（病人有时会给自己的玩偶喂食）。有研究表明，痴呆病人在接受玩偶疗法后自我照护能力及互相照顾能力显著提高，意识恍惚、来回踱步的次数减少[31]。另外，通过对玩偶的照看、唱摇篮曲等形式帮助老年人回到安全的生活中，可以增强他们的自尊心，改善睡眠，这可能与玩偶给使用者带来的镇静效果有关。Heathcote等[32]自2009年以来报告了12例使用玩偶治疗的病例结果，显示玩偶疗法可减轻焦虑，增加互动，改善饮食。

3 小结

老年痴呆病程迁延，发展不可逆，病人认知功能呈下降趋势，多数病人存在不同程度的精神症状，给社会、家庭和照护者带来了巨大的负担和挑战。玩偶疗法作为一种新兴的、安全的非药物治疗方法在英国、澳大利亚、日本和美国已经实行了多年。玩偶疗法的情感体验提高了病人与周围世界的联系能力，并且这种能力随着时间的推移而持续存在，这对于在机构环境中管理和照顾痴呆病人可能很重要[21]。但目前研究多为小样本的非实验性研究，缺乏大样本的随机对照实验，缺乏清晰而有力的最佳实践指导方针，用应用心理学理论来解释这一现象如何被概念化的问题上也存在很多困惑。同时玩偶疗法存在伦理争议，一些学者认为玩偶疗法是幼稚的、有损人格的[33]。因此，玩偶疗法是否能大规模的开展仍需考证，希望国内学者就如何制定和开展玩偶疗法的方案做出进一步研究。