老年髋部骨折病人运动疗法研究进展

2020-01-10席明霞肖美慧郑露晴

护理研究 2020年4期

屈婧，席明霞，肖美慧，郑露晴

（1.南华大学护理学院，湖南421001；2.长沙市中心医院；3.湖南中医药大学护理学院；4.湖南中医药高等专科学校）

髋部骨折是老年人最常见的下肢骨折，随着人口老龄化，其发病率不断上升，对老年病人的日常生活造成极大影响[1]。手术治疗可缩短病人卧床时间，降低病死率，但术后半年跌倒骨折再发生率增加，术后仅有40%～60%的病人能恢复至骨折前的活动水平，造成老年病人生活质量下降[2]。术后运动康复是一个漫长的过程，长期坚持运动能有效降低术后并发症，促进术后肢体功能的恢复。现就运动疗法在老年髋部骨折病人中的应用及效果进行综述。

1 运动疗法的概念及其必要性

1.2 运动疗法的必要性髋部骨折病人术后尽早进行运动康复治疗，有利于促进骨折愈合、降低术后并发症的发生率。有研究指出，髋部骨折后住院病人99%的时间坐着或躺着[4]，导致机能失调、肌肉损失，并且降低活动能力。杜丹等[5]研究发现，老年髋部骨折病人术后采用渐进式功能锻炼方式，能够减轻病人对锻炼的恐惧，促进髋关节功能恢复，减轻术后疼痛。老年髋部骨折病人术后久坐和缺乏运动是病人高死亡率的危险因素，故应鼓励病人少坐多动，建立合适的运动康复方案[6]。

1.1 运动疗法的概念运动疗法是针对病人机体障碍状况，通过主动或被动运动，促使病人全身或局部运动、感觉等功能恢复的治疗方法[3]。包括有氧训练、抗阻训练、四肢肌肉力量与耐力训练、关节活动度训练等。运动疗法是髋部骨折术后康复的核心，制定并坚持有针对性的运动计划方能取得理想的效果。

2 运动疗法开展现状

国外对术后耐力训练、肌力训练及关节活动度训练的量化研究已开展了一段时间，国内目前缺乏针对老年髋部骨折病人术后特定的运动指南。尽管我国针对老年髋部骨折病人术后运动疗法的研究较多，但大多数围绕急性住院期的肌力训练和关节活动度训练，受相关因素影响，运动康复尚未获得医院、社区、病人及家属重视，未来仍需要多中心、跨学科的医疗团队共同努力，促进运动康复的实施。

3 运动疗法的实施

3.1 急性期的运动训练老年髋部骨折病人急性期运动训练的重点是早期进行肢体功能锻炼，以床上的主动和被动运动为主，预防并发症发生，改善髋关节功能。国外主要由门诊康复中心对髋部骨折择期手术病人在术前1 d或2 d进行培训，指导病人术后康复训练方法。老年髋部骨折病人急性期术后早期锻炼可缩短住院时间，降低并发症发生率，改善术后恢复效果[7]。Taylor等[8]研究表明，髋部骨折术后病人早期康复过程中，由于疲劳、疼痛、合并症、负性情绪等因素，病人可能难以达到推荐的体力活动水平，每天只能耐受6 min的额外步行。有研究表明，老年髋部骨折术后第1天进行渐进式膝关节伸展力量训练安全可行，能提高术后病人活动能力[9]。国内主要通过术前一对一、面对面宣教，视频结合健康宣传手册的方式对病人进行运动训练指导。术后1 d或2 d保持正确的体位，行患侧踝关节、股四头肌等屈伸锻炼；3 d后继续各关节的被动训练，增加髋关节、膝关节主动屈伸训练，根据个人恢复情况适当增加运动量。有学者认为，在使用镇痛药的前提下术后6 h可进行康复训练，病人取平卧位，先进行下肢肌肉主动收缩和膝关节的屈伸锻炼，如无不适感，可靠床沿静坐，双下肢下垂，进行肌力训练。术后第2天，在医生的指导下，借用器械辅助站立和练习行走，以后每天锻炼6～8 h，直至出院[10]。对于有较多内科基础病病人，不建议术后立即进行下地功能锻炼[11]。

3.2 亚急性期的运动训练老年髋部骨折病人亚急性期运动训练的重点是保证病人安全、有效地进行有氧训练、抗阻训练、四肢肌力与耐力训练、关节活动度训练、平衡训练等，以部分和完全负重的主动运动为主，根据病人病情及恢复程度，遵循循序渐进、逐渐加强的原则，指导病人进行个体化的运动锻炼。国外老年髋部骨折病人出院后的康复主要在专业的康复机构、社区以及家庭进行。Turunen等[12]以家庭为康复场所，证实渐进性家庭锻炼计划可加强病人肌肉力量，提高耐力与步行速度，增强身体活动水平。Peiris等[13]探讨了社区居民在髋部骨折后步行的最大耐受剂量，老年髋部骨折病人在出现明显不适(如呼吸困难、疼痛等)之前，所有病人最大耐受步行剂量为每周100 min，也初步证明老年髋部骨折后3个月完成中等强度步行是安全可行的。Overgaard等[14]对31例髋部骨折术后社区居民实施渐进式的膝关节伸展训练和双侧腿部力量训练，每周2次，为期6周，结果显示，渐进式社区康复训练能够改善病人术后步行速度及膝部伸展力度。国外也有研究证实，髋部骨折术后病人接受常规护理后进行高强度阻力训练（每周3次，每次60～80 min，为期12周），包括热身、平衡练习、坐式、步态和下肢阻力训练等，短期效果显著，病人肌肉力量和身体功能均有所改善，但缺少长期的追踪调查，安全性还有待研究[15]。国内髋部骨折病人出院后的康复主要在家庭进行，仅有少数在康复机构。大部分病人在住院期间由医务人员简单宣教运动康复方法，出院后定期复查，很少跟踪其依从性及效果。近几年，也有学者研究家庭康复对老年髋部骨折病人出院后的影响。贾曼等[16]通过专业指导小组电话随访、家访、微信交流及组织讲座等对病人进行功能锻炼注意事项及合理的运动康复指导等，结果发现，老年髋部骨折病人术后实施家庭康复，可降低骨折再发生率，改善髋关节功能及日常生活能力，从而提高病人生活质量。国内研究的运动方式大多为肌力及耐力训练，如步行、瑜伽、踩单车、太极拳等有氧运动，较为多见的是一些联合的运动疗法，如有氧训练结合肌肉力量训练、步行结合关节活动度训练等，考虑到安全和可行性因素，髋部骨折病人术后进行高强度抗阻锻炼的研究较少。赵明妍等[17]对老年骨质疏松性髋部骨折病人每天给予低中等强度有氧运动训练和不同部位的力量练习，如散步、快走、慢跑和太极推手等，结果显示，低中等强度有氧运动可有效改善病人骨密度，降低骨折再发生率。邢曙[18]为老年髋部骨折出院后病人研制了一套专业、简单的家居音乐康复操，供医务人员指导术后病人进行标准的家居康复训练，使髋关节功能达到最佳状态，提高病人生存质量。

4 运动疗法的影响因素

4.1 病人相关因素

4.1.1 心理因素髋部骨折病人多为老年人，由于手术创伤较大，术后部分病人缺乏生活自理能力，在进行运动康复时，会因抑郁、焦虑和恐惧心理及术后疼痛等因素导致运动康复依从性差、关节功能恢复效果差。季艳萍等[19]运用贝克抑郁量表对300例老年髋部骨折病人进行研究发现，抑郁评分越高的病人，康复训练参与度越低，生活质量越差。Olsson等[20]对266例行全髋关节置换术病人调查发现，有一半以上病人会因术后强烈的疼痛刺激而对运动康复感到恐惧，害怕跌倒，然而这种因恐惧而产生的回避行为并不会减轻疼痛，反而导致病人日常活动能力降低。

4.1.2 动机因素动机是激发个体的活动，并维持该活动朝着一定目标的内在心理过程或内部动力[21]。老年髋部骨折病人由于术后疼痛、负性情绪和康复训练信息缺乏，普遍存在动机缺陷，功能锻炼依从性低。研究表明，对髋部骨折行全髋关节置换术病人进行信息-动机-行为技巧模型的干预，能加强病人功能锻炼的动机和信念，提高康复积极性，避免盲目性，从而促进髋关节功能的恢复[22]。O’Halloran等[23]发现，老年髋部骨折病人采用动机性访谈，可激发病人术后功能锻炼的动机，提高锻炼依从性，从而改善关节功能和生活质量。

4.1.3 自我效能感因素自我效能感是个体对自己能否完成某一行为所进行的能力判断，可决定病人面对运动锻炼的困难时是否有信心攻克[24]。术后病人因害怕跌倒和术后疼痛，康复锻炼依从性降低；因长时间卧床，并发症的可能性增加，康复难度加大；疾病本身康复过程长，起效慢，术后病人战胜疾病的信心慢慢被削弱，以上这些因素使病人的自我效能水平普遍偏低[25]。通过提高老年髋部骨折病人的自我效能感，增强功能锻炼的信心，克服运动带来的困难，可增强病人功能锻炼的依从性，改善康复效果[26]。

4.2 社会支持因素老年髋部骨折病人社会支持主要来源于医疗支持和家庭支持两方面。成立一个包含医生、护士、社区工作者及康复师在内的多学科团队，共同促进老年髋部骨折病人的康复。其中，社区护士对病人出院后运动康复指导具有重大意义。邢曙等[27]提出，由社区护士在老年髋部骨折病人出院后1个月、3个月、6个月家访时进行康复指导，病人能坚持运动疗法，提高日常活动能力。家庭支持包括家人、亲友的鼓励与照顾，老年髋部骨折病人进行家庭康复，通过对家庭成员进行专业的运动康复指导，使家庭成员给予病人更全面的支持，可提高锻炼的有效性，减少骨折再发生，促进运动功能的恢复。

4.3 健康相关因素高龄、体力差、外伤、手术刺激、卧床、疼痛、体位受限、较多基础合并症等会导致病人不愿进行运动锻炼，是运动疗法开展的阻碍因素。Francesca等[28]对352例髋部骨折病人的一般资料、共病情况、认知功能、骨折前活动力进行分析发现，高龄、较多内科基础疾病、认知功能低下、骨折前行走和日常活动能力差会导致病人术后运动能力和术后功能恢复差，影响预后。