老年人认知衰弱的研究进展

陈近近，蒋秋焕，陈超然，侯献敏，王 梦，康腾腾

（1.河南大学，河南450000；2.河南省人民医院）

随着预期寿命的延长，衰弱与认知障碍已经成为影响老年人一系列不良健康结果的重要决定因素[1]。衰弱被定义为由各种因素引起的与年龄相关的多系统储备能力的衰退，其与跌倒、抑郁、残疾和死亡率增加等不良健康结局相关[2]，成为影响老年人健康的临床综合征[3]。认知功能障碍的发生率在老年人中越来越高，极大地降低了病人的生活质量，同时给家庭、社会带来了严重的精神和经济压力。在过去，衰弱与认知障碍常常被单独研究，认为两个是互不联系的独立概念。然而，越来越多的研究表明衰弱与认知障碍或痴呆之间存在密切联系。认知衰弱概念的提出将两者结合起来，强调身体衰弱与认知障碍同时发生[4]，从而成为健康老龄化[5]及痴呆症二级预防的新靶点[6]。国外对认知衰弱的研究集中于发病机制、流行病学研究、身体衰弱与认知障碍的因果关系研究、认知衰弱与全因死亡率、不良健康结局之间关系研究等，我国关于认知衰弱的研究鲜有报道。现从认知衰弱的概念、现状、测评工具、影响和预防等方面对认知衰弱的研究进展进行综述，旨在提高医护人员对认知衰弱的认识与了解，开展进一步研究。

1 认知衰弱概念的提出

认知衰弱（cognitive frailty）最早是在2001年Paganini-Hill等[7]的一项关于时钟绘制测验的研究中使用。2006年，Panza等[8]以“认知衰弱”作为文章标题，探讨了血管危险因素在调节与年龄相关的认知衰退风险中的作用，同时提出了认知衰弱的观点。2013年，国际营养与老龄化学会(IANA)和国际老年医学协会(IAGG)在法国图卢兹组成专家共识小组首次就认知衰弱的定义达成共识。该小组将认知衰弱定义为老年人的一种异质性临床综合征，其特征为同时存在身体衰弱和认知障碍[临床痴呆评定量表(CDR)=0.5分]，但没有临床诊断为阿尔茨海默病或其他痴呆[4]。此次共识指出：认知衰弱是由身体因素导致的认知障碍，排除了神经退行性疾病导致的认知障碍。2015年Ruan等[9]进一步完善了认知衰弱的定义框架，建议将认知衰弱定义为在老年个体中发生认知障碍的临床综合征(CDR≤0.5分)，是由身体因素(包括身体衰弱和身体衰弱前阶段)引起的认知障碍，并且排除阿尔茨海默病及其他痴呆。同时指出认知衰弱包括两个亚型：可逆性认知衰弱和潜在可逆性认知衰弱。可逆性认知衰弱的认知损害为主观记忆下降（subjective cognitive decline，SCD）和（或）阳性生物标志物；潜在可逆性认知衰弱的记忆损害为轻度认知功能障碍。因CDR评分有其自身的局限性，在临床及研究环境中较难实施，2018年韩国健康技术研发项目对认知衰弱的定义进行了修订，建议将认知衰弱定义为身体衰弱且认知功能测试比同等年龄、性别、教育程度低-1.5 SD且在日常工具性生活活动（IADL）中无依赖性[10]。

2 认知衰弱的现状

认知衰弱作为衰弱的组成部分[11]，为老年医学领域的一个新概念。自2013年首次形成认知衰弱专家共识后，众多学者纷纷开始了对认知衰弱的研究。Ma等[12]调查了5 708名居住在社区的老年人，通过老年期综合评估-衰弱指数法和微型精神状态检查量表（MMSE）分别对身体衰弱和认知功能进行评估，认知衰弱的患病率为3.3%，女性患病率显著高于男性。Feng等[13]在新加坡纵向老龄化研究（SLAS）中调查了1 575名55岁以上生活在社区的华人，身体衰弱的评估使用Fried表型，认知功能的评估采用中文版MMSE，认知衰弱的患病率为1%，但随着年龄的增长，发病率逐渐上升。Liu等[14]通过调查678名年龄在65岁以上的中国社区老年人，认知衰弱被定义为同时出现运动障碍(缓慢和/或乏力)和认知功能受损,认知衰弱的患病率为13.3%。Fougere等[15]在英国图卢兹衰弱日医院招募1 620例病人，用Fried表型定义身体衰弱，认知障碍定义为CDR=0.5分，认知衰弱的患病率为26.7%。Jha等[16]在一项对晚期心力衰竭病人的研究中发现，认知衰弱的患病率高达39.7%。Delrieu等[17]在多领域阿尔茨海默病预防试验(MAPT)中招募了1 617例年龄在70岁及以上的老年病人，这些病人至少满足以下3个临床标准中的1个:①主观记忆能力下降；②工具性日常生活活动(IADL)至少1项受限；③缓慢的步态速度。身体衰弱定义为至少存在一项Fried表型，认知障碍被定义为CDR=0.5分，认知衰弱的患病率为22.0%。可见认知衰弱的发病率随着年龄的增长明显增高，且临床病人认知衰弱的患病率显著高于社区老年人，但对身体衰弱和认知障碍的操作定义不同，认知衰弱患病率的差异较大。

3 认知衰弱的测评工具

有效的认知衰弱筛查与诊断工具能够帮助医护人员明确认知衰弱的原因，探索老年病人未来可能遵循的健康轨迹，从而提供个体化的预防或干预措施[18]。认知衰弱的评估共分为两部分。①身体衰弱的评估:Fried表型为目前评估身体衰弱的最常用工具。纵观认知衰弱的相关研究，均使用了不同的认知衰弱操作性定义，但身体衰弱的评估几乎均是Fried表型评估工具，仅Ma等[12]在对中国认知衰弱的评估中使用了衰弱指数法评估身体衰弱。②认知功能的评估：目前对认知功能的评估和认知障碍的定义方面存在明显的异质性，国际营养与老龄化协会和国际老年医学协会（IANA-IAGG）的专家小组建议所有衰弱的病人应该进行全面的认知功能评估以有效识别认知衰弱，如蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、MMSE、CDR、阿尔兹海默病评估量表（ADAS-Cog)[3]。可逆性认知衰弱的认知障碍建议使用轻度认知功能障碍前期主观认知能力下降(Pre MCI SCD)的临床标准并结合主观认知能力下降(subjective cognitive decline,SCD)的特征作为初步筛选工具[19]。在临床环境中，MiniCog、RCS和5个互不相关词语（博物馆、蝗虫、柠檬水、卡车、过滤器）的即时和延迟回忆测试可以快速筛查认知障碍的病人，可应用于临床医生诊疗中[20]。

4 认知衰弱的影响

4.1 认知衰弱和不良健康结局 认知衰弱增加了对功能性残疾、较低生活质量和全因死亡率等不良健康结果的预测效度。Shimada等[21]在日本老年病学研究中心的一项研究表明：与身体衰弱或认知障碍的病人相比，潜在可逆性认知衰弱的病人发生工具性日常活动受限的风险较高。Tsutsumimoto等[22]的研究表明：认知衰弱的病人更容易发生跌倒相关性骨折。Roppolo等[23]的一项研究表明：认知衰弱的病人比非认知衰弱的病人发生残疾的风险更高。Feng等[24]在新加坡纵向老龄化研究（SLAS）的一项研究表明：与非衰弱、认知功能正常的病人相比，身体衰弱前期伴有认知功能障碍的病人功能性残疾和不良生活质量的发生率增加了2倍，死亡率增加了1.8倍，认知衰弱病人功能性残疾的发生率增加了12倍、不良生活质量的发生率增加了5倍，死亡风险增加了5倍。Solfrizzi等[25]在意大利纵向老龄化研究（ILSA）的一项研究表明，通过3.5年和7年的随访研究，具有可逆性认知衰弱的病人出现全因死亡的风险增加。

4.2 认知衰弱与认知相关结局 不同的认知衰弱模型与阿尔兹海默病(AD)、血管性痴呆(VAD)和神经认知功能障碍的相关性尚存在争议。Feng等[24]SLAS的一项研究显示：身体衰弱与认知障碍的独立和联合作用对轻度和重度神经认知障碍具有相关性，潜在可逆性认知衰弱增加了发生神经认知障碍(轻度和重度神经认知障碍)的风险。Montero-Odasso等[26]对步态与大脑的一项研究显示：潜在可逆的认知衰弱模型增加了痴呆的发生率，但没有增加进展为痴呆的风险，但步态缓慢与客观认知障碍的结合（运动认知风险综合征）构成了进展为痴呆的最高风险。Solfrizzi等[25]ILSA的一项研究结果表明：可逆性认知衰弱（身体衰弱+轻度认知功能障碍前阶段Pre MCI SCD是痴呆的短期和长期预测因素，尤其是VAD。然而，ILSA的另一项研究结果表明：与身体衰弱和认知障碍相比，潜在可逆性认知衰弱不能成为增加痴呆发生的预测因素[27]。

5 认知衰弱的干预

5.1 体育运动 多项研究表明：散步等有氧运动可以防止正常老年人的认知功能下降，阻力运动可以改善老年人的认知功能。一项系统评价显示：太极拳对老年人的认知能力有积极影响[28]。Liu等的一项随机对照试验结果表明：24个月的结构化、中强度的体育运动能够降低老年人认知衰弱的严重程度[1]。Langlois等[29]的研究结果表明，有氧运动和力量训练联合能够改善体弱老年人的身体耐力、认知能力和生活质量。Suzuki等[30]研究了多成分运动项目（包括有氧运动、阻力训练、平衡训练等）对遗忘性轻度认知障碍老年人认知功能的影响，发现多成分运动改善了认知障碍老年人的认知能力。此外，Bossers等[31]还发现与不锻炼的对照组相比，有氧运动和力量训练相结合在减缓认知能力下降方面比有氧运动更有效。

5.2 地中海饮食 单一的饮食成分，如多种维生素、矿物质、脂肪酸、化合物等并不能明确证明可以改善老年人认知功能下降的风险，对于大脑健康的益处可能来自不同饮食成分之间的协同作用[32]。以蔬菜、豆类、水果和谷物为主；橄榄油为脂肪主要来源；摄入少量饱和脂肪酸、乳制品、肉类，用餐时辅以适量红酒的地中海饮食被称为健康饮食的典范[33]。Singh等[34]在一篇关于地中海饮食对认知功能影响的系统综述中表明,坚持地中海饮食能够在一定程度上降低轻度认知功能障碍和阿尔茨海默病的发病风险。Valls-Pedret等[35-36]的随机对照试验表明，地中海饮食干预能够改善认知功能。然而，由于种族与饮食习惯不同，在应用该饮食模式前应进行大样本的相关研究。

5.3 多模式干预 Rezola-pardo等[37]对188名衰弱老年人进行一项多中心随机对照试验，实验组采用多种类型运动和认知训练同时进行的多模式干预形式，对照组仅采用多类型运动干预，研究结果表明，多模式干预形式能够明显改善衰弱老年人的认知表现，尤其是执行能力得到提高。Ng等[38]进行一项随机对照试验表明，运动、营养和认知训练联合干预的方法能有效逆转社区老年人的认知衰弱状况。2013年，IANA和IAGG在法国图卢兹组成专家共识小组并指出：针对认知衰弱的老年人，可以考虑实施体育活动、认知刺激、健康饮食习惯、戒烟、促进情绪恢复、保持最佳睡眠、维持适当体重、控制血脂和血压等预防性综合干预措施，并且在进一步明确导致认知衰弱的主要原因后，实施具有针对性的个性化多模式干预[9]。

6 展望

认知衰弱强调身体衰弱与认知障碍的同时发生，具有可逆性与潜在可逆性，是健康老龄化的新靶点，对于认知衰弱的病人进行早期筛查、早期干预，多数病人能够恢复正常的认知，或者减缓向痴呆症的进展，从而实现健康老龄化。目前，认知衰弱的研究尚处于起步阶段，对认知衰弱的定义和筛查标准还缺乏统一的意见，我国对于认知衰弱流行病学的研究还需要大样本的临床调查，尚有很多问题有待解决。