督灸治疗腰痛临床研究进展※

陈科委 刘承梅 林倩倩 段慧杰

(河南中医药大学2018级硕士研究生，河南 郑州 450000)

腰痛是指肋骨下缘至臀纹以上区域的疼痛，常伴有单侧或双侧下肢放射性疼痛[1]。随着人口数量的增加和人口老龄化的加剧，腰痛已成为现代社会最常见的健康问题之一[2]，85%的成年人在人生的某个阶段都有这种经历[3]。腰痛的发生与多种因素相关，90%的患者具体病因不明[4]，椎间盘、韧带、神经及脊髓周围的肌肉病变均可引起腰痛[5]。中医药治疗腰痛方法多样，中医外治疗法显示出独特优势。督灸，又称长蛇灸，是指于督脉的脊柱段上施“隔药灸”，并使之发疱或不发疱的一种特色中医外治疗法，涵盖经络、腧穴、药物、艾灸多种优势因素，有祛风散寒、温通经络、补肾壮骨功效[6]，操作简单方便，经济安全，不良反应较少[7]。兹将督灸治疗腰痛临床研究进展综述如下。

1 病因病机

现代医家从不同角度论治腰痛，对其病因病机的认识也存在差异。朱忠才等[8]认为，肾虚是腰痛发生的根本原因，肾气亏虚，外邪侵袭，正气抗邪无力，以致脉络痹阻，气血运行不畅，发为腰痛。陆剑挺认为，腰痛的主要病机为瘀血痰浊积聚于经络，经络不通，则发腰痛[9]。闫福庆[10]从肝论治腰痛，认为肝气不畅、肝阴不足是其发病的主要原因，肝血不足则经筋失养，肝气郁滞则气血不行，壅滞经络，肝经气血失调，影响其循行部位而发生腰痛。张军领等[11]认为，脾土因素与腰痛的发生密切相关，其理论基础为脾主肌肉，治中央，脾乃气血生化之源。高才达认为，腰痛病位在肝、肾，病机属本标虚实，肝肾亏虚为本，风寒湿热外邪侵袭为标，主要病因为年老肾虚、跌仆闪挫和外邪侵袭[12]。综上可见，腰痛乃本标虚实之证，以肾精亏虚，腰府失养为其本，或风寒湿热、瘀血、痰浊、损伤以致腰部气血运行不畅，经络痹阻为标，与肾、肝、脾胃关系密切。

2 辨证分型

多数学者认为，腰痛可从寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛4型来辨证施治[13]。但由于腰痛在中医范畴内的病名不统一，加之病因病机的复杂性，该病的辨证分型至今尚未统一。杜昌[14]将腰痛分为湿热郁滞、寒湿胶着、气滞血瘀、肾气亏虚型论治。李发枝将腰痛分为气滞型、气虚型、肾虚型治疗[15]。王国斌在论治腰痛时，重视“脾”的作用，将腰痛分为气滞血瘀夹湿热型、脾肾阳虚型、肝肾亏虚偏气虚型、肝肾亏虚夹痰湿型，主张以肝、脾、肾同调治疗腰痛[16]。刘公望将腰痛分为实证和虚症，实证多以瘀血、跌仆闪挫或寒湿痹阻为病因，虚证以肾虚为主，又细分为肾阴虚、肾阳虚和肾阴阳两虚[17]。曾庆荣等[18]将古代经络辨证与现代医学辨病相结合，把腰痛分为膀胱经型、督脉型和混合型3种。陈功等[19]认为，部分腰痛患者疼痛症状不明显，兼症又少，不利于辨证分型，建议以体质辨证，以平和质、特禀质、痰湿质、气虚质、气郁质、血瘀质、阴虚质、阳虚质、湿热质九大体质统之。

3 临床治疗

3.1 单纯督灸 陈平国等[20]采用温督粉进行督灸，治疗寒湿型腰痛。结果：总有效率96.7%。胡秀武等[21]应用督灸治疗寒湿型腰痛30例，并与针刺(取穴脊中、阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、委中)治疗30例、双氯芬酸钠缓释片治疗30例对照观察。结果：督灸组总有效率93.33%，针刺组总有效率86.67%，西药组总有效率73.33%。督灸组总有效率高于针刺组、西药组(P<0.05)。刘鹏[22]将60例寒湿腰痛患者随机分为2组，治疗组30例予扶阳通督灸法，以丁香、肉桂、制附子、细辛、威灵仙、透骨草等研磨制成扶阳温督散，于督脉的大椎至腰俞施灸。对照组30例予温针灸法。结果：治疗组治疗后疼痛VAS(1.80±0.96)分，JOA评分(21.46±2.53)分；对照组治疗后疼痛VAS(2.07±1.02)分，JOA评分(18.60±2.18)分。治疗组治疗后疼痛VAS低于对照组，JOA评分高于对照组(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。赵传浩等[23]将40例肾阳虚腰痛患者随机分为2组，治疗组20例予腰背部沿脊柱大椎至腰俞穴施以督灸，对照组20例予针刺肾俞、大肠俞、委中、大钟、阿是穴。结果：治疗后治疗组JOA评分(23.18±4.32)分，对照组JOA评分(21.18±5.42)，2组治疗后JOA评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。王俊英等[24]连续3年在三伏天为腰痛患者施以督灸，结果：患者腰痛复发率26.67%，阳虚体质得到改善。林海波等[25]应用督灸治疗35例腰背痛患者，结果：患者腰背功能障碍明显改善。

3.2 灸针并施 针刺疗法通过刺激经络、腧穴，促进人体气血循行，具有疏经通络、调节阴阳作用，同时研究发现针刺可使局部炎症因子等致痛物质降低，促进神经功能恢复[26]。韩雪丽等[27]将60例腰痛患者随机分为2组，对照组30例予塞来昔布胶囊口服治疗，治疗组30例在督灸治疗后予毫针针刺命门、腰阳关、肾俞等穴位。结果：治疗组有效率96.67%，对照组有效率93.33%，2组临床疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。根据《素问·骨空论》“督脉生病治督脉，治在骨上”的观点，杨柳[28]应用腰骶部督灸配合针刺治疗腰椎间盘突出症腰痛，针刺夹脊穴、大肠俞、关元俞、秩边等穴位，得气后行平补平泻手法，并对悬枢至腰俞施以督灸。结果：治疗后疼痛VAS评分(2.3±0.77)分，JOA评分(22.3±3.01)，总有效率95.0%，说明灸针并施直达病所，标本兼顾，共奏疏筋通络、温肾通督、祛风除痹之功。古丽尼尕尔·阿布力孜[29]对腰椎间盘突出症腰痛患者行督灸配合针刺疗法，针刺取穴肾俞、大肠俞、腰阳关、委中及阿是穴。结果：疼痛VAS、JOA评分均明显改善，说明腰骶部督灸配合针刺能明显改善疼痛及腰椎功能。路晓红[30]应用针刺联合督灸治疗肾阳虚腰痛36例，并与单纯针刺治疗36例对照观察。结果：治疗组总有效率94.44%，对照组总有效率88.89%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，说明督灸可温阳祛湿，畅通经络，联合针刺疗效更佳。程娇[31]将60例寒湿型腰痛患者随机分为2组，治疗组30例予常规针刺联合督灸治疗，对照组30例予常规针刺联合特定电磁波治疗。结果：治疗组总有效率86.67%，对照组总有效率70.00%；治疗组治疗后疼痛VAS(2.53±1.83)分，腰椎Oswestry功能障碍指数(ODI)评分(0.15±0.11)分，中医证候评分(10.00±8.43)分；对照组治疗后疼痛VAS(3.57±1.78)分，ODI评分(0.23±0.12)分，中医证候评分(15.80±8.24)分。2组总有效率、疼痛VAS、ODI评分、中医证候评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示针刺联合督灸可有效缓解腰痛患者疼痛及症状，改善寒湿型证候，临床疗效显著。姜旻[32]应用电针联合铺灸治疗腰椎间盘突出症25例，针刺夹脊穴、大肠俞、环跳、阳陵泉、悬钟、丘墟、阿是穴，得气后腰夹脊、环跳接电针，每次治疗前予铺灸，结果：总有效率96%，患者腰椎功能明显改善，腰部疼痛等临床症状减轻。

3.3 督灸联合中药内服 《备急千金要方》载“治腰背痛，独活寄生汤”，该方由独活、桑寄生、杜仲、牛膝等中药组成，有祛邪气、止痹痛、补肝肾、益气血之效[33]。高婷等[34]应用督灸联合独活寄生汤加减内服治疗寒湿型腰痛，结果：总有效率94.3%。

3.4 督灸联合药棒穴位按摩 药棒穴位按摩是源于手法按摩，在其基础上将药物制成药棒，对穴位进行按压的一种治疗方法，有行气活血、疏经通络功效[35]。夏艳丽等[36]对腰椎间盘突出症腰痛患者在督灸治疗前先行药棒穴位按摩，取肾俞、大肠俞、阿是穴，结果：总有效率97.4%，说明药棒穴位按摩提高了患者对督灸的敏感性，提高疗效。

3.5 督灸联合药泥灸 药泥灸是将药泥贴敷于痛处，结合中草药、火山泥及远红外透皮吸收技术，以达活血抗炎之效[37]。冯燕[38]在腰背痛患者督灸结束后，将生黄芪、酒大黄、川芎等中药研磨成粉，与火山泥、蓖麻油、蜂蜡等混合为药泥，加热后敷于患处，40～60 min后取下药泥，结果：疼痛VAS降低，治愈率97%。

3.6 三联疗法 章慎磊等[39]将76例慢性非特异性下腰痛患者随机分为2组，对照组38例采用西药口服、运动及康复治疗，治疗组38例在对照组治疗基础上加用督灸联合独活寄生汤和芍药甘草汤加减内服及熏蒸疗法。结果：治疗组总有效率94.7%,复发率10.5%；对照组总有效率78.9%,复发率31.6%。2组总有效率、复发率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，说明督灸结合中药内外兼治，能调和阴阳,减少用药,增强疗效。

4 影响因素

王岩红等[40]在临床研究中发现，督灸对不同证型的腰痛均有显著疗效，但同时也存在一定差异。经6周的督灸治疗后，寒湿型、肾虚型、瘀血型、湿热型患者总有效率分别为96.7%、93.3%、90.0%和86.7%，寒湿型腰痛总有效率高于其他3型，但比较差异无统计学意义(P>0.05)。寒湿型腰痛治疗后疼痛VAS均低于其他3型(P<0.05)，这说明督灸治疗腰痛的效果受腰痛中医证型的影响。

传统督灸多在姜泥或姜蒜泥上施灸，杨少锋等[41]随着对腰痛病因病机的深入理解，认为督脉瘀阻型椎间盘源性腰痛宜用解表法治疗，而葛根有发表解肌、升阳透疹之效，提出以葛根泥取代生姜泥为媒介进行督灸治疗督脉瘀阻型椎间盘源性腰痛。结果发现在其余条件均相同的前提下，葛根泥督灸在提高临床疗效、改善疼痛和功能障碍方面均优于传统生姜督灸。

子午流注学说认为，一天中人体经络气血运行时间与十二时辰相对应脏腑经络气血的盛衰开阖均固定有时[42]。杨璟[43]在此理论指导下比较酉时督灸与非酉时督灸对肝肾阴虚型绝经后骨质疏松症患者腰背疼痛的效果，发现在肾经运行的酉时进行督灸，对患者腰背部疼痛症状的改善作用更明显。谢文娟等[44]结合“补后天之脾，以滋养先天之肾”的观点，对肾阳虚型腰痛患者在脾经运行的巳时行督灸，对照组除治疗时间为非巳时外，其他材料、操作及疗程均同治疗组。结果表明，治疗组巳时督灸缓解疼痛效果优于对照组(P<0.05)，且可提高临床疗效。

可见，目前临床上研究督灸对腰痛的疗效受到多种因素的影响，腰痛证型、督灸媒介、施灸时间等均可成为影响疗效的关键因素。

5 展望及不足

督灸治疗腰痛效果显著,不仅在一定程度上改善了患者腰椎功能，与其他中医药疗法联合使用后，还能使督灸、针灸、汤药、按摩等优势互补，疗效叠加，在缓解患者疼痛程度同时可提高临床疗效，降低复发率。从以上文献分析看出，腰痛的治疗方案、证型均有差异，但督灸疗法均有较好效果。目前，督灸中生姜、艾灸及中药的作用机制已得到广泛认可，但督灸治疗腰痛的作用机制尚未明确，多认为其机制与艾灸相似，融合了艾灸温通经络，生姜温阳通阳，以及督灸粉温经散寒、通络止痛功效，直接作用于与腰痛密切相关的督脉及腰痛病所，同时现代医学研究表明督灸具有促进局部血液、淋巴循环，抑制炎症因子表达，激活人体体液免疫系统，提高人体免疫力等作用。但是督灸治疗腰痛尚存在一些不足：①目前的报道以临床研究和经验总结为主，缺乏作用机制研究，督灸作用于腰痛的机制不明；②临床疗效评价指标单一，多为量表或评分，缺乏客观性、全面性；③临床研究设计不规范，高质量的随机对照试验较少，缺乏循证医学证据；④督灸粉多为自拟方或经验方，成分复杂，有效成分不明确；⑤施灸过程不规范，不同研究间药粉、姜泥厚度及施灸部位均存在差异；⑥影响因素复杂，辨证分型、督灸媒介、施灸时间等均可影响疗效。建议今后在中医学理论指导下，①进一步扩展督灸治疗腰痛的临床研究和实验研究，加大流行病学统计分析；②规范科研设计，遵照循证医学的原则，开展多中心、大样本、标准化的随机对照试验；③优化治疗方案，在取得确切疗效同时，规范施灸流程，对施灸部位、方药组成、媒介组成等进行筛选和总结，归纳优质方案；④借助现代医学工具，从细胞分子生物学、神经电生理、神经递质等角度，深入挖掘督灸对腰痛的有效机制，并不断通过临床进行论证。