李盛华教授辨治膝骨关节炎临床经验

邢 涛 李盛华 顾玉彪 郭宏刚 施彦龙 张 磊

(甘肃省中医院中医骨伤科，甘肃 兰州 730050)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是以关节软骨退行性改变为主要病理特点的老年人最常见的慢性疾病之一，是导致老年人运动功能丧失和残疾的主要原因[1]。目前西医尚未完全阐明本病的病因及机制，现在研究认为危险因素主要有年龄、肥胖、性别等，如果该病治疗不当或疾病后期易引起患者抑郁、焦虑[2]。本病50岁以上中老年的发病率为60%～70%，治愈难度大，严重影响患者的生活质量[3]。西医治疗KOA主要以非甾体类抗炎药、透明质酸钠、糖皮质激素等药物为主[4]，但这些药物不良反应较多，副作用较大，限制了其临床应用。而传统中医药在治疗本病方面有疗效高、价格低廉、副作用少等优势。

李盛华，甘肃中医药大学教授，主任中医师，岐黄学者，国务院政府特殊津贴专家，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，卫生部有突出贡献的中青年专家，中华骨伤名师，甘肃省名中医，天津中医药大学、甘肃中医药大学硕士、博士研究生导师，甘肃陇中正骨学术流派传承工作室创始人之一。从事中医骨伤科工作30余年，积累了丰富及宝贵的临床经验，特别是防治膝骨性关节炎方面，根据辨证施治总结出中医药治疗该病的优势。笔者有幸跟随李盛华教授临证学习，受益匪浅，现将其治疗膝骨性关节炎的经验介绍如下。

1 病因病机

中医学中虽无膝关节骨性关节炎之病名，但根据临床表现将本病归属于“痹证”“骨痹”等范畴[5]。“痹证”在《内经》中首次提出，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”中医学认为素体亏虚，筋骨失养，加之风寒湿外邪乘虚而入，致使本病发作。《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓痠痛，寒气至，名曰骨痹。”肝主筋，若肝不能濡养筋脉, 则易致筋脉拘挛, 肢体麻木, 关节屈伸不利。《素问·逆调论》曰：“肾不生则髓不能满。”肾者，先天之本也，主骨生髓，可濡养筋骨、关节。李盛华教授认为KOA的形成与虚、邪2个方面密切相关。虚为病之内因，指正气不足，邪为病之外因，指风寒湿痰等外邪。通常在正虚或邪盛的情况下，外邪才能乘虚而入，侵袭机体，致气滞血瘀，寒凝经脉，经络痹阻。因此，在临床辨证施治过程中要抓住本虚标实的病机，做到标本兼治。

2 辨证论治

李盛华教授在中医辨证论治审证求因的基础上，通过长期的临床实践，总结诊疗经验，对KOA形成独特的诊疗体系，并将KOA分为4型：风寒湿痹证、风湿热痹证、瘀血痹阻证、肝肾亏虚证，并且李盛华教授十分重视筋与骨之间的关系，坚持“筋骨并重”的用药原则[6]，治疗过程中将中药内服与中医外治疗法相结合，体现了中医内外兼治的思想。同时李盛华教授强调控制炎症是治疗过程中的首要目标，为了防止病情的进一步发展，其次注重预防和养护。

2.1 风寒湿痹证 此型患者临床较多见，主要表现为膝部冷痛，或重着，或兼有风寒，遇寒痛增，得热痛减，活动受限，舌淡，苔薄白，脉浮缓或濡细。李盛华教授认为，本病的病机为风寒湿邪留滞经络，气血运行不通。治宜散寒除湿，强壮筋骨。予独活寄生汤加减。药物组成：独活15 g，桑寄生15 g，牛膝12 g，杜仲12 g，秦艽10 g，防风10 g，肉桂6 g，细辛6 g，川芎 9 g，当归6 g，干地黄6 g，芍药6 g，人参6 g，茯苓15 g，甘草6 g。方中独活、桑寄生善祛下焦与筋骨之间的寒湿，除久痹；牛膝、杜仲补益肝肾、强健筋骨且活血通脉；防风、秦艽祛风化湿止痛；肉桂、细辛温经通络；当归、川芎、白芍、干地黄养血活血；人参、茯苓健脾益气；甘草调和诸药。方中补气药配伍活血药则“气血流畅，痹痛自已”。纵观全方，以散寒除湿为主，辅以活血化瘀、补益肝肾、强健筋骨、止痛之品。

2.2 风湿热痹证 此型患者临床多表现为膝关节灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，常伴有发热，汗出，口渴，溲赤，舌红，苔黄腻，脉滑数或浮数。李盛华教授认为本病是湿热之邪壅滞经脉，气血闭阻不通所致。治宜清热除湿通络。方用清热除湿汤加减。药物组成：忍冬藤30 g，络石藤30 g，防己15 g，秦艽15 g，桑枝20 g，桑寄生20 g，地龙10 g，萆薢10 g，薏苡仁20 g，甘草6 g。方中忍冬藤清热疏风、通络止痛，络石藤祛风通络、清热燥湿，两药相合为君，祛风湿，通络止痛。臣以防己祛风，除湿止痛，秦艽祛风湿、清湿热、通络止痛，桑枝祛风湿而善达四肢经络，通利关节，桑寄生祛风湿、补肝肾，地龙清热、通络止痛，君臣相伍，增强祛风除湿、通络止痛之功，佐以薏苡仁渗湿除痹、舒筋脉、缓拘挛，萆薢祛风除湿、通络止痛，增强除湿之功，甘草调和诸药。全方奏清热除湿、祛风通络之功效。

2.3 痰瘀痹阻证 此型患者临床多表现为关节肌肉刺痛，固定不移，甚至关节僵硬变形，屈伸不利，胸闷痰多，舌质紫黯或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。李盛华教授认为本病的病机为痰瘀互结，闭阻经脉。治宜散瘀化痰，通络蠲痹。予自拟化痰通瘀汤。药物组成：制天南星10 g，地龙10 g，白术10 g，石菖蒲6 g，鸡血藤10 g，当归10 g，丹参10 g，薏苡仁10 g，茯苓10 g，杜仲10 g，牛膝6 g，桑寄生10 g，甘草6 g。方中制天南星、白术、石菖蒲、地龙燥湿化痰，消肿通络；当归、鸡血藤、丹参活血通络，蠲痛除痹；薏苡仁、茯苓燥湿利水；桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨；甘草调和诸药。以上诸药配伍紧紧围绕“痰、瘀”为治则，使得痰瘀得散，经脉贯通。

2.4 肝肾亏虚证 此型临床表现为关节疼痛时轻时重，肌肉瘦削，腰膝痠软，心烦口渴，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。本型病机为肝肾不足，筋脉失养。治宜滋补肝肾，强筋止痛。予自拟除痹强骨汤加减。药物组成：制附子12 g，桂枝12 g，独活12 g，羌活10 g，秦艽10 g，威灵仙10 g，当归12 g，红花12 g，杜仲12 g，牛膝10 g，细辛5 g，狗脊12 g，茯苓12 g，薏苡仁12 g，白术10 g，泽泻12 g，甘草5 g。方中制附子、桂枝、细辛温经通脉；独活、金毛狗脊祛风湿，补肝肾，强腰膝；羌活、秦艽、威灵仙祛风化湿止痛；当归、红花活血化瘀；杜仲、牛膝补益肝肾；茯苓、薏苡仁、白术、泽泻健脾渗湿；甘草调和诸药。诸药共奏补益肝肾、强筋骨、止痛之功。

3 病案举例

张某，男，72岁。2018-01-17初诊。双膝关节肿痛伴活动受限2年，加重1周。1周前因气温偏凉未注意保暖，致双膝关节肿痛、活动不利再次发作，休息后未见明显缓解，遂来我院就诊。X线摄片提示：双侧膝关节退行性改变。刻下：双膝明显肿胀，皮肤未见明显发红，局部皮温偏低，纳可，夜寐欠安，舌淡，苔白腻，脉弦紧。查体：双侧髌前内侧有压痛，双膝活动受限，于已收缩的股四头肌髌骨上缘施以阻力时双膝剧烈疼痛，双膝内翻。西医诊断：双膝骨性关节炎。中医诊断：膝痹病(风寒湿痹证)。治宜散寒除湿，活血化瘀，强筋骨。予独活寄生汤加减。药物组成：独活15 g，桑寄生15 g，牛膝12 g，杜仲12 g，秦艽10 g，防风10 g，肉桂6 g，细辛6 g，川芎 9 g，当归6 g，干地黄6 g，芍药6 g，人参6 g，茯苓15 g，甘草6 g。5剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。同时嘱患者避风寒，畅情志，注意饮食。

2018-01-24二诊：服药后患者双膝痠楚疼痛减轻明显，昨日劳累后疼痛加重。查体：双膝肿胀，髌骨前内侧压痛较前减轻，双膝活动受限，于已收缩的股四头肌于髌骨上缘施以阻力时双剧烈疼痛，双膝内翻。舌淡，苔淡白，脉弦紧。继用初诊方加减，药物组成：独活12 g，桑寄生12 g，牛膝15 g，杜仲12 g，秦艽10 g，防风10 g，肉桂9 g，细辛6 g，川芎 9 g，当归6 g，干地黄9 g，白芍6 g，人参6 g，茯苓12 g，甘草6 g。5剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。同时予红外线(波兰Lumina公司)照射，日1次。直腿抬高康复锻炼，减少下肢负重。同时嘱患者避风寒，畅情志，注意饮食。1周后复查，有异常及时来诊。

2018-01-31三诊：1周后复查，双膝关节肿痛基本消失。查：双膝疼痛减轻明显，双膝关节前内侧有轻度压痛，双膝活动尚可，舌质红，苔淡白，脉弦紧。李盛华教授认为，散寒除湿、活血化瘀、强筋骨而止痹痛后，患者症状基本消失，虚之已补，寒气已祛，阴阳平衡，故停止口服，。嘱患者防外感风寒，保暖，改为自拟膝关节疼痛外洗经验方，药物组成：威灵仙15 g，透骨草12 g，伸筋草12 g，三棱9 g，莪术9 g，羌活12 g，怀牛膝15 g，桑寄生12 g，五加皮9 g，泽兰9 g、当归12 g，花椒9 g，葛根9 g，木瓜9 g，制川乌6 g，制草乌6 g，甘草6 g。外洗，日2次，连续9 d。

按：KOA为本虚标实之证。本虚以肝肾亏虚为主，肾精亏虚则导致骨髓生化不足，骨失润养、髓少而出现软骨退变；肝虚则导致筋脉得不到濡养，从而司利关节之功失用。标实则是在本虚基础之上，有形之邪乘虚侵袭，阻滞筋脉所致。病变之初期，实多虚少；病变之中期邪盛正虚；病变后期，肝肾亏虚。遵循同病异治、异病同治的原则，本例患者证属风寒湿痹证，治以散寒除湿为主，兼以活血化瘀，补益肝肾。方用独活寄生汤加减，方中独活辛温，性善下行，善于祛下焦之风寒湿邪，为君药；防风、秦艽祛风胜湿；肉桂散寒止痛，通利血脉；细辛入肾经，善于搜剔阴经之风寒，具有祛寒止痛之功，共为臣药。桑寄生、牛膝、杜仲、白芍补益肝肾，柔肝止痛，强壮筋骨；干地黄、川芎、当归活血养血；人参、茯苓益气健脾，均为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏祛风湿、止痹痛之功效，扶正祛邪，标本兼顾。本证属本痿标痹，以肝肾亏虚为本，风寒湿邪为标，风寒湿邪是病变过程中的致病因子。基于本证的病因病机特点，以扶正祛邪、标本兼顾为治则，扶正应以补肝肾、强筋骨为主，祛邪以祛风除湿散寒为主。而独活寄生汤具有扶正祛邪、标本兼顾的特点，而且此方为临床治疗痹证的常用经典名方之一。现代药理研究表明独活寄生汤具有抗炎镇痛、抗氧化、抑凋亡、促再生、抗肿瘤等功效[7]。

4 讨 论

KOA是老年人常见的慢性、进展性风湿性疾病，严重可导致肢体功能障碍，甚至残疾[8]。李盛华教授指出，膝骨性关节炎病程长而缓慢，早期多有受凉、劳累后有关节痠胀疼痛感觉，中期则出现晨起关节僵硬，行走时关节剧烈疼痛，后期则出现较为持续的剧烈的疼痛，关节肿胀、功能明显受限，更有甚者使关节破坏严重，导致内翻畸形。骨伤疾病的诊断和治疗重视“筋骨并重”理念，坚持“筋骨并重”的用药原则，治疗过程将中药内服与中医外治疗法相结合，整体调摄,重在肝脾肾，并强调生活中要注意预防和调护，应用护膝可起保暖作用，同时可加强膝关节的稳定性，配合股四头肌功能锻炼，可缓解膝关节肿胀，轻手法推拿，可防止肌肉萎缩及关节粘连，起到辅助治疗之功效；同时配合李盛华教授自拟膝关节疼痛外洗经验方,局部外洗，主要功效活血化瘀，温经通阳，舒筋活络，接骨续筋。每日2次，2周为1个疗程。内外兼治，收效甚佳。

李盛华教授非常注重KOA患者早、中期主动功能锻炼，强调在进行功能锻炼前医生必须对关节的结构、功能做全面的评价，制订合理的运动量，在医生的指导下有目的、有针对性的锻炼，以非负重和不加重关节损伤为原则，循序渐进的进行。功能锻炼不仅可以增强肌肉力量，预防肌肉萎缩，还能有效缓解关节囊的粘连及挛缩，纠正或改善力线，因此功能锻炼在本病的治疗中有重要作用。

综上所述，对于KOA患者要早预防，早诊断，早治疗，运用中医药治疗膝骨性关节炎患者疗效显著，且其毒副作用小，可根据患者病情辨证施治，选择最佳的个体化治疗方案。口服中药配合中药外洗体现内外兼治原则，内外兼治配合精细化功能锻炼体现分期、多层次综合治疗方法，因而在治疗过程中取得显著的疗效，为KOA的防治提供了一种新思路，新方法。