刘春莹教授从三焦论治多发性肌炎临床经验※

董钰甜 刘春莹

(陕西中医药大学2018级硕士研究生，陕西 咸阳 712000)

多发性肌炎(polymyositis，PM)可累及全身多器官损害，属于自身免疫性疾病，主要临床症状可见双上下肢对称性近端肌肉、咽喉部肌肉、颈部肌肉的无力及压痛。一般起病隐匿，早期表现不典型，病情循序渐进，具有波动性，该病主要病变在骨骼肌群，还可侵及心、肺、肾及皮肤等器官[1-2]。实验室检查可见红细胞沉降率(ESR)增快、血清肌酸肌酶(CK)升高、免疫炎症因子白细胞介素6(IL-6)升高、自身抗体谱检查肌炎相关抗体阳性等[3-4]。肌电图检查可提示肌源性病变。肌肉病理活检可见肌纤维变性、坏死，肌纤维间质炎性细胞浸润等[5-6]。目前，现代医学治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，静脉注射用人免疫球蛋白用于二线治疗及生物制剂逐渐被研发进入临床应用[7-9]。PM由于病程长，随着激素及免疫抑制剂用药剂量的逐渐减量至停用，疾病容易复发，并且该病迁延难愈，需长时间用药，长期使用激素及免疫抑制剂带来的药物副反应也趋于明显。

刘春莹教授，陕西省第三届名中医，陕西中医药大学十大名医，硕士研究生导师。刘教授运用中西医结合治疗PM临床经验丰富，基于三焦理论，从肺、脾、肝、肾标本虚实辨证分析，提出“从三焦论治PM”，临证遣方灵活用药，对促进疾病恢复、减少复发有良好的临床疗效。兹将其“从三焦论治PM”临床经验总结如下。

1 从“三焦论治”的理论基础

1.1 形态功能 三焦从位置上而言，可划分为：上焦有心包与肺二脏，处于膈以上，为“上焦之属”[10]；膈下有脾胃为中焦，脾胃即为“中焦之处”；下焦出于脾胃之下，包含了肝、肾二脏，肝、肾本为同源互通互用。《内经》提到“少阳属肾，肾上连肺……三焦者”，指出三焦特殊的位置，在上连接肺系，在下紧连肾脏，彼此紧密联系，上下贯通。清代温病学家吴鞠通基于对脏腑疾病和其传变规律的总结，创立了三焦辨证理论，指出根据人体部位划分三焦区域，以“三焦来辨五脏”[11]。从功能上讲，《内经》定义“三焦”为“传化之腑、中渎之腑”，认为三焦有传化物的作用，且具有泻而不藏的生理特性。《难经》还提到三焦为“原气之别使”，再如《难经·三十一难》有“三焦者，水谷之道路，气之所始终也”。三焦主诸气运行，也为气机运行提供通道。后世医家在论述三焦尤其分论上焦、中焦、下焦时，不将其列为独立的病理单位机制，而以其他脏腑功能为基础，并与三焦的功能相应而发挥作用[12]。因此，三焦逐步被公认为人体气机升降的通道，且由脏腑化生及各脏腑所需求的水谷精微、气血津液也都依赖于三焦的输布运化。刘教授继承这一理论思想，并用于实践，提出“从三焦论治PM”，以此立论辨证，思路清晰明确。

1.2 生理病理关系 从三焦的生理特性探讨其病理特征，认为上焦为肺系，《灵枢·经脉》云“三焦手少阳之脉……下膈，遍属三焦”，可见肺通过膻中与手少阳三焦经相连属。肺的生理功能有主气司呼吸和通调水道之职，且肺能生化宗气并正常发挥其宣发肃降的功能皆与三焦调节气化相关。若肺有蕴热，气机不调，则三焦难运，其二脏输布功能受损，如《素问·痿论》曰“肺热叶焦……着则生痿躄也”，不能运达津液于四肢皮毛而生萎弱。中焦属于脾胃之辖，脾胃作为“后天之本”，主管水谷物质的腐熟气化，作为气血津液的化生之源所，“中焦如沤”正是如此体现，且有脾升胃降之功能，作为气机升降的枢纽，以及三焦又为气血津液生发运散的通道，二者密不可分。三焦所属之地，谓之“阳明胃之地”，三焦所主，即为“阳明之所施”[13]。脾胃虚弱，极易受湿邪困扰，脾胃失调、中焦运化功能滞留不通泻。《素问·生气通天论》言“因于湿……弛长为痿”。津液与水谷不能腐熟气化后于肠胃之中并行，则无营养以润筋脉肢体。下焦为“肝肾之处”，肝主疏泄，主藏血，且肝性条达顺畅，不能郁。三焦为气机之道路，肝气舒达畅通，三焦才能顺利运达气机津血。肾主藏精，蕴含阴阳，为先天之本。肾精能为肾气的生化提供物质基础，肾精的具体功能又体现在肾气作用[14]，即升腾温煦，肾精亏乏则无以化生津血，元气不能运行升腾，三焦运化缺少阳气推动，亦无法发挥运散功能，正如《类经》提出“下者气化于精，藏于命门，以为三焦之根本者也”。

2 从“三焦论治”的辨证分析

中医学尚无PM明确病名，根据其不同临床表现可归为痹证、痿证范畴。刘教授认为，PM为三焦各属感受湿热外邪、伤及津液及气机不调，导致人体精微津血运行不畅而为病。人体水谷精微的布散畅通是多脏腑联系互用的一个复杂过程，脾胃化生精微，肺之宣发肃降，肝肾疏泄及气化推动，三焦既与之相应，又为其提供通道。故其辨证施治的关键在于整体联系，调和各脏腑功能，治上焦清肺护阴，治中焦祛湿补虚，治下焦疏调气机、平衡阴阳。

2.1 上焦治肺 肺主气,作为华盖位于上部，为高清之脏，且肺朝全身百脉，协同三焦调节津液气血运行而荣养四肢。肺体在于皮，肺津失润则皮毛无养，可见皮肤干燥；若合热毒之甚，肺受火热而叶焦，肺之宣发不行，肃降更失，水谷营养不达肢体筋脉，可见肌肉无力甚则疼痛，兼见口干口渴，小便黄甚则带赤色，大便干，燥结难下，舌质多红，舌苔偏黄，脉数。刘教授认为，此时可及时清热宣肺，恢复上焦布散功能：热邪为重时，可用石膏知母汤加减，加连翘、黄芩、半枝莲等清热泻火解毒，其中石膏味甘、辛，性大寒，入肺、胃经，合知母清泻热毒，再加连翘、黄芩皆通肺经，疏散肺热，疏调气机，半枝莲性凉，加强解毒清肺之功。热邪再甚，侵入营血之分，热灼皮毛，能发为斑疹，患者眼眶、指间关节处可见紫红皮疹，现代医学诊断为皮肌炎。此时不仅要清泻上焦热毒，还应加入牡丹皮、赤芍、玄参、麦冬、生地黄等清营凉血之品，同时养阴生津，固护肺的输布功能。肺为“娇脏”，热病之后极易伤及阴津，可见肌肉失津、血失荣养而无力、萎缩。阴亏且阳偏盛之际，或有发热，伴心烦口渴，口咽不利，舌质红，苔薄黄，脉细数等。刘教授提到，此证可选用清燥救肺汤合麦门冬汤加减，沙参、天花粉、麦冬清养肺阴，化生脾胃之津源；桑叶、杏仁、枇杷叶通肺络，清热宣肺，透散肺之燥热，疏通肺络气机；加黄芪、党参、白扁豆益胃气之药，是为兼顾中焦，补气生津扶养胃气，“培土生津”扶助上焦，以防传化；并以薄荷、桔梗轻清之品调理气机，助药上行。肺气通达，三焦畅通，则津液可布，筋脉四肢可荣。刘教授强调，临床运用时必须根据病情变化而化裁，辨其虚实，掌握病机，治病于求本。

2.2 中焦治脾胃 脾胃作为后天之本，为中焦之属，升降气机，湿邪来犯，困于脾，中焦枢纽之职则失，不能运化精微物质布散于肌肉筋脉，临床症状多见肢体无力、困重，自觉口中黏腻感，舌苔厚腻，脉濡。刘教授认为，予四妙散加减，其中苍术化中焦之湿，有抗炎功效和免疫调节功能[15]，黄柏清利湿热，泻热下行，薏苡仁淡渗湿邪，还可加萆薢、土茯苓利湿解毒。同时，三焦作为水液通道，使湿去处可循，渠道通利，且中焦通畅离不开气机通达，否则见胸闷困痞，可加厚朴、陈皮、木香、川芎、柴胡、枳壳疏理气机；加茯苓、白术淡渗去化，苦温以燥，健脾益气，健运中焦，祛邪不忘固本。中焦脾胃虚弱，易受湿邪困扰，则机体收纳布散功能失调，气血不足，四肢无力。阳明润宗筋，其为脏腑之海，阳明经脉虚弱可见筋脉纵弛。故而不仅清利中焦湿热实邪，同时辨证分析其“脾胃之虚”，证见肢体无力渐重，肌肉萎缩，气少懒呆，面色萎黄，舌淡苔薄腻，脉细濡，临床可用参苓白术散加减，以党参、白扁豆、山药、白术、大枣健脾益气，黄芪、当归益气补血，加砂仁、茯苓、陈皮和胃化湿理气，柴胡、升麻升举清阳，若饮食不适，以麦芽、山楂助运消化，若心脾两虚，伴乏力，心悸不适，倦怠，可予归脾汤加减健脾固本，益气养血。从而气血精微得以化生，中焦气机升降有常，三焦通道亦有物可行，缓解PM症状同时，循本溯源，增强正气，亦为后续治疗提供基础。

2.3 下焦治肝肾 肝为“罢极之本”，肝气不疏，三焦气机津血运行不顺，肢体失其灌养，可见肌肉不荣，肌肉萎弱，《素问·五脏生成》认为“足受血而能步”。若肝郁失其通达，则气机闭滞，甚则“不通则痛”，可见肌肉疼痛，伴情绪抑郁，口苦太息，舌苔薄白，脉弦。刘教授认为，可予柴胡疏肝散加减，柴胡、枳壳、香附疏肝解郁，白芍、甘草养血柔肝；肝主情志，肝气不疏，易乘脾土，引起脘腹不适，肢体倦怠乏力，饮食不佳，大便不调，可加党参、山药、茯苓、白术、陈皮、麦芽益气健脾，理气助运。PM病程长，易耗伤肾精，刘教授认为，肾中精虚不溉，血虚不养，先天无以资助后天，下焦不能生化，元气不足以推动，肢体微软，头晕目眩，甚则五心烦热，腰膝痠软，可用虎潜丸加减，方中牛膝、熟地黄、山茱萸、菟丝子益精填髓，黄芪、白术、党参扶正益气固本。若阴亏为甚，则手脚烦热，夜寐不佳，舌质红，不见舌苔，脉细数，加龟版、知母、西洋参清虚热，滋阴津。若病症迁延至阴损及阳，津液、气血布散均赖于肾阳温煦，阳气不足则气不能化津，肺失敷布，脾失运输，三焦难达，见腰困痠软、肢体无力，神疲，舌质黯淡，苔白，脉沉细无力，则用杜仲、狗脊、补骨脂、续断温补肾阳益精，枸杞子、牛膝滋养肾精，以助津血益化，上输脾、胃、肝、肺，从三焦运化，精微四布。

3 典型病例

张某，男，56岁。2019-02-24初诊。主诉：双上肢无力伴下蹲时不能起立10 d。现病史：患者于10 d前无明显诱因出现双上肢无力、不能上举，上下阶梯困难，平卧后不能自主起立；皮肤干燥，心烦口渴，小便偏黄，大便干燥，3～4 d一行，舌质红，苔薄黄，脉数。曾于2018年因双上肢无力、不能抬举诊断为PM。予醋酸泼尼松片联合甲氨蝶呤片治疗，1年后药物逐渐减停。查体：上肢抬举左侧4级，右侧5-级，双下肢近端肌肉无力。实验室检查：乳酸脱氢酶(LDH)274 U/L，CK 865 U/L，ESR 35 mm/h，自身抗体阴性。肌炎抗体谱阴性。肌肉MRI：双侧髋关节周围及双大腿肌肉群T1W1呈等信号，T2压脂呈片状高信号。肌电图：神经传导速度(NCV)左尺神经损害，神经源性损害合并肌源性损害。肱二头肌活检提示少数肌纤维坏死伴吞噬，肌内膜散在小灶性单个核炎性细胞浸润。西医诊断：PM。中医诊断：痿证。证属肺热伤津。予醋酸泼尼松片联合甲氨蝶呤片维持治疗，同时予清燥救肺汤加减。药物组成：沙参10 g，麦冬10 g，天花粉15 g，桑叶10 g，黄芩10 g，白术10 g，西洋参8 g，葛根15 g，秦艽15 g，甘草6 g，泽兰15 g，益母草20 g，桔梗10 g，薄荷5 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。2019-03-15二诊，自诉肢体无力好转，上肢可上举至耳边，平卧时能缓慢起身，口中略有黏腻，食纳无味，嗳气叹息，夜眠一般，小便正常，大便成形、稍有黏腻，舌质淡白、边有齿痕，苔白，脉濡。辨证为湿热困脾。药物组成：麸炒苍术15 g，炒薏苡仁15 g，黄柏10 g，陈皮10 g，佩兰10 g，白豆蔻15 g，川芎10 g，柴胡10 g，木香8 g，黄芪30 g，生川牛膝15 g，焦杜仲15 g，狗脊15 g，续断15 g。服用14剂。2019-04-13三诊，自诉肢体无力改善明显，上肢可上举至头顶，坐下时可自行起立，食纳尚可，睡眠不佳，大小便正常，舌质红，苔少，脉细。辨证为脾气亏虚，肾阴不足。二诊方去苍术、薏苡仁、黄柏、佩兰、白豆蔻，药物组成：黄芪30 g，麸炒白术10 g，党参10 g，防风10 g，葛根20 g，焦杜仲15 g，续断15 g，炒白芍20 g，酒女贞子15 g，甘草10 g。水煎服用14剂。患者每月坚持门诊复查，未再诉肢体无力等不适，食纳、睡眠、大小便尚可，随诊1年余，疾病未再复发。

按：本例患者肌肉萎弱不能用力，且发病为春三月，主风邪为甚，夹杂燥邪最易伤及肺脏。肺叶娇嫩，受燥则遏其通达，不能布散津液，肢体无以润养则萎弱无力；津液亏损可其见皮肤干燥，口渴烦躁，小便不利，大便不畅，故治宜清热养阴，病位在肺，故润肺益津，肺之津液来源于脾胃化生，同时兼顾脾胃之本，补养脾气，固护养胃，得以化津。方中沙参、天花粉、麦冬、西洋参皆通脾胃之经，可清热并养肺胃津液；桑叶宣通肺气，疏肺通络，助气机恢复；秦艽祛风清热，络达肢体；益母草、泽兰活血通利；黄芪、党参、白扁豆兼顾中焦，补气生津，扶养胃气，培土生津，以助上焦。二诊时患者病程长，激素联合免疫抑制剂使用日久，情志低落，嗳气叹息，且药物常致脾胃气机不畅，蕴久易化湿化热。故治宜健脾化湿，疏肝理气。方中苍术、薏苡仁、黄柏、佩兰、白豆蔻燥湿化湿，使脾胃功能健旺，中焦通达，能助上焦；柴胡、木香、川芎理肝经，通调气机；杜仲、狗脊、续断健脾益肾，兼顾下焦，脏腑功能旺盛，津液气血输布得当，筋脉得以濡养。三诊时患者临床症状逐渐好转，但长期用药致其免疫力低下，此时要谨防疾病复发，应固护正气，注重肺、脾、肾三脏同补，以虚为本，因补其源，增其正气，抵御外邪。治宜补脾益肺，滋补肾阴。方中黄芪、白术、党参、白芍、甘草健运脾胃之气，助益中焦；杜仲、续断、女贞子填补肾精，益肾固本；防风、白术、黄芪又为玉屏风散之化裁，益气固表，益胃升阳。本例患者长期使用糖皮质激素[16-17]、免疫抑制剂后带来一定副作用，出现免疫力低下，易受外邪侵袭。刘教授强调，免疫抑制剂运用同时不可忽视扶助人体正气，善于化用玉屏风散增强机体正气，抵抗外邪，也降低了因免疫力低下而引起的感染风险。中医学认为激素属阳热之品，久用引起阴阳失调，可见烦热，盗汗，舌红少津，脉细数，为阴虚火旺之象，予知柏地黄丸加减滋阴降火，存留肾阴。随着病情延长，激素虽逐渐减量，但人体正气耗伤，日久气虚，阴阳相互转化，而致阳虚之象，可用参芪地黄汤加减补益脾肾，固其先后天之本。

4 结 语

刘教授“从三焦论治PM”，主张调和各脏腑，治上焦为主时，兼顾中焦之化生；治中焦为主时，注重肝肾之本；治下焦时体现三焦同治，注重三焦联系。PM属虚实错杂之证，临床用药须分析疾病急缓，灵活运用，应扶正祛邪，标本同治，减少副作用，防止病情复发，提高患者身体素质及生活质量，充分发挥中医药治疗优势，为PM的治疗和预后提供一定思路。