陈慧教授麻杏甘石汤儿科临床应用举隅※

李子明 陈 慧

(天津中医药大学2017级硕士研究生，天津 301617)

麻杏甘石汤出自东汉医家张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”、第162条“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。原方“麻黄四两(去节)、杏仁五十个(去皮尖)、甘草二两(炙)、石膏半斤(碎，绵裹)，上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去渣，温服一升”。方中麻黄辛温，宣肺平喘，解表散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津，辛散解肌以透邪；杏仁味苦，降利肺气而平喘咳；炙甘草益气和中，调和诸药。麻杏甘石汤能够清宣肺热，起初适用于汗下后邪热壅肺作喘之证。其主治的核心病机是邪热壅肺，宣降失司。后世根据辨证论治原则，将其应用范围逐渐扩大。

陈慧，天津中医药大学第二附属医院儿科主任医师，天津中医药大学硕士研究生导师、教授，从事儿科临床工作20余年，在儿科临床应用中依据患儿所患疾病的病机特点与证型表现，在麻杏甘石汤原方的基础上加减用药治疗肺炎、丘疹、盗汗、尿频等疾病，取得了满意疗效。现举典型病例分别进行论述。

1 邪热壅于肺脏—支气管肺炎

支气管肺炎一般临床表现为发热、咳嗽、呼吸急促等，肺部听诊可闻及湿性啰音，和(或)胸部影像学有肺炎的改变[1]。支气管肺炎属中医学“肺炎喘嗽”范畴，系感受风邪，形体未充，肺气闭塞而发病。

例1 夏某，男，5岁。2019-03-10初诊。主诉：发热伴咳嗽7 d，咳嗽加重3 d。患儿7 d前发热，体温最高39.1 ℃，不伴皮疹、抽搐，手足不温，曾予口服退热药退热，不能降至正常体温，4～6 h体温复升，伴咳嗽，初为单声咳，不伴犬吠样咳及鸡鸣样回声，否认异物吸入史，予小儿氨酚黄那敏口服液口服及雾化吸入治疗3 d，疗效欠佳。刻诊：神清，精神可，发热，体温38.3 ℃，咳嗽较前加重，呈阵发性连声咳，有痰难咯，咽红，鼻塞，流浊涕，纳欠佳，大便2 d未行，小便可，舌红，苔薄黄，脉浮数。查血常规示：白细胞计数(WBC)11.55×109/L，中性粒细胞百分比61.3%，淋巴细胞百分比27.4%，血红蛋白(Hb)115 g/L，血小板计数(PLT)377×109/L，C反应蛋白(CRP)12.23 mg/L；胸部X线摄片示：双肺纹理增粗，可见点片状高密度影，右下肺尤甚；听诊：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中小水泡音。西医诊断：支气管肺炎。中医诊断：肺炎喘嗽，辨证属风热闭肺证。治宜辛凉宣肺，化痰止咳。方用麻杏甘石汤加减。药物组成：炙麻黄5 g，石膏(先煎)10 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，炒僵蚕10 g，地龙6 g，北柴胡10 g，栀子6 g，熟大黄10 g，桃仁10 g，桑白皮10 g，苍耳子10 g，辛夷10 g。日1剂，水煎2次共取汁200 mL，分早、晚2次温服。共服5剂。并嘱患儿清淡饮食，注意休息。2019-03-14二诊，患儿体温已降至正常，二便调，仍咳嗽有痰，遂上方去栀子、熟大黄，加芦根10 g、桑叶10 g。再服用3剂而愈。

按：本例患儿年幼，肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不耐三气发泄，外邪由口鼻皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，以致肺被邪束，发为肺炎喘嗽。肺主气司呼吸，为水之上源，以宣发肃降为顺，患儿感受风热外邪灼津炼液，令肺的水液输化功能失司，则可见身热、咽红等风热外邪侵袭的征象；痰热交阻于气道，则可令肺气闭塞，故可见咳嗽、鼻塞、有痰难咯等症。结合舌脉，辨为风热闭肺证。治宜辛凉宣肺，化痰止咳。选用麻杏甘石汤加减。方中选用麻黄以宣肺而泄邪热，蜜制以减轻其峻猛之性，同时调整口味；配以生石膏宣肺透邪，同时以石膏之寒性制约麻黄的辛温之性；杏仁降肺气，同时佐助麻黄、石膏以清肺平喘，表邪解则身热退，肺气合则咳嗽平；炒僵蚕、地龙配合以使郁伏于里之热邪透达于外；北柴胡和解表里；栀子清三焦之热；熟大黄、桃仁润燥滑肠，泻大肠实热；桑白皮泻肺平喘，加强止嗽之功；苍耳子、辛夷宣通鼻窍；炙甘草和中缓急，调和诸药。二诊患儿二便调，体温正常，为中病即止，故去栀子、大黄，加芦根、桑叶以缓图清热，防止伤及脾阳。后续随访患儿病愈。

2 邪热壅于肌肤—丘疹性荨麻疹

丘疹性荨麻疹是临床常见的变态反应性皮肤病，多见于婴幼儿及儿童，好发于春秋季节，皮损表现为绿豆至花生粒大小形似纺锤的红色风团样损害，部分患儿风团样损害上可见紧张性水疱[2]。丘疹性荨麻疹属中医学“瘾疹”范畴，系先天禀赋不耐，外感风邪，湿热内蕴，或昆虫叮咬，毒邪内侵，风、湿、虫、毒蕴结于肌肤而发病[3]。

例2 缪某，女，9岁。2019-02-17初诊。主诉：皮疹2周。患儿2周前突然面部发红，可见红色丘疹，口中异味，否认食物及药物过敏史，予“氯雷他定分散片”等治疗疗效不显。刻诊：患儿性情急躁，面部及四肢可见红色丘疹，高出皮面，痒甚，部分可见顶端有抓痕及血痂，全身余处未见皮疹及出血点，舌红，苔薄黄，唇红而干，脉滑数，大便干，小便调。查血常规未见异常。西医诊断：丘疹性荨麻疹。中医诊断：瘾疹，辨证属风热证。治宜疏风清热，宣肺止痒。方用麻杏甘石汤加减。药物组成：炙麻黄6 g，石膏(先煎)20 g，杏仁9 g，防风9 g，蝉蜕9 g，桔梗12 g，炙甘草6 g，地肤子6 g。日1剂，水煎2次共取汁300 mL，分早、晚2次温服。共服3剂。并嘱患儿清淡饮食，尽量减少外出。2019-02-19二诊，面部丘疹大致消散，色稍红，瘙痒消失，口中异味较前减轻，舌边稍红，苔薄，脉微数。初诊方加牡丹皮10 g、玄参10 g、浙贝母6 g、熟大黄3 g。继服3剂巩固疗效，后续随访患儿四肢丘疹消退。

按：本例患儿发病于初春季节且无出血点，因此致病因素可以排除蚊虫叮咬及紫癜，结合临床表现诊为“瘾疹”。风为春之主气，在春季常易罹患风邪所致疾病。风为阳邪，风热外邪郁于肌表，则可见红色丘疹布于四肢、头面且瘙痒，唇红而干等症状，结合舌脉，辨为风热证。肺“在体合皮，其华在毛”，皮毛的红润光泽，有赖于借助肺宣发卫气，将卫气敷布于体表，温养润泽皮毛，司汗孔启闭，护卫肌表，防御外邪，故瘾疹可以从肺论治。患者9岁，正值“纯阳之体”，易出现入里化热的情形，同时患儿的性情急躁，则易使病情加重，病灶呈现红色丘疹是正邪相争激烈的表现，湿热内蕴肌表，邪壅于营卫之间，治宜疏风清热，宣肺止痒。选用麻杏甘石汤加减。方中以炙麻黄为君，取其能宣肺而泄热，麻黄蜜制，可使药性较为缓和，同时可矫正药味；石膏用量最大，令麻黄宣肺却不助热，清肺而不留邪；桔梗亦有开宣肺气之效；杏仁配合石膏以宣降肺气，令卫气敷布于体表，温养润泽皮毛以抵御外邪；地肤子、蝉蜕疏散风热，利湿，透疹止痒；炙甘草调和诸药，同时配合石膏甘寒生津，润泽皮肤。二诊患儿病情好转，加丹皮、玄参在清热凉血的同时配合石膏、甘草组合滋养顾护阴津，浙贝母配合玄参开郁散结，加熟大黄以加强杏仁之效，同时改善患儿大便干结的症状，令热邪从大便而出。后续随访患儿患儿四肢丘疹消退。

3 邪热壅于腠理——原发性泌汗异常

原发性泌汗异常表现为身体某些部位，如手足心、腋窝、面部对称性多汗，在情绪激动、高温环境、活动后出汗增多[4]，严重者大汗淋漓[5]。原发性泌汗异常属中医学“汗证”范畴，系禀赋不足、调护失宜而发病。

例3 王某，男，8岁。2018-09-23初诊。主诉：盗汗1年，加重15 d。患者1年来寐时出汗，醒时汗止，缠绵不断，先后服六味地黄丸、槐杞黄颗粒等药物，效果欠佳。15 d前就诊于外院，服苓桂术甘丸后，盗汗症状明显加重。刻诊：患儿烦热难寐，寐则盗汗，被褥可被打湿，醒则出汗症状消失，伴呼吸较粗，甚则喘息，自诉感觉呼吸气息较热，口渴多饮，纳食正常，小便黄赤，舌红，苔薄黄，脉数有力。平素身体强壮，嗜肉食。已接种卡介苗，查甲状腺功能未见异常。西医诊断：原发性泌汗异常。中医诊断：汗证盗汗，辨证属邪热蕴肺证。治宜清解肺热。方用麻杏甘石汤加减。药物组成：炙麻黄6 g，杏仁10 g，生石膏(先煎)20 g，薏苡仁9 g，天花粉9 g，生甘草6 g。日1剂，水煎2次共取汁300 mL，分早、晚2次温服。共服3剂。2018-09-26二诊，盗汗较前减少，继以沙参麦冬汤调治，巩固疗效。经随访2年未再复发。

按：盗汗多责于虚证，但属实热者文献记载较少。本例患儿就诊于我处之前多予以滋阴、温阳药物，阴阳互根互用，因此滋阴药物易使阳得阴助，令人身之阳有所增益，再加以温阳药物，则令病情加重。患儿自觉呼吸气息较热，口渴多饮，小便黄赤，平素身体强壮且嗜好肉食，此并非虚证表现，且之前服药不当，结合舌脉，辨为邪热蕴肺证。本例患儿系误用温阳助热之法，致使药邪产生的邪热壅于肺，肺为水之上源，邪热蒸液外出，致使盗汗症状加重，治宜清解肺热。而麻杏甘石汤本用于“汗出而喘，无大热者”之邪热壅肺证，故选用该方为基础方治疗。麻杏甘石汤辛凉宣泄，清肺平喘，可令患儿热、喘等表现有所缓解；薏苡仁健脾、渗湿、清热以除肉食所携之湿热；天花粉清热生津以防津液损失太过；全方均有清热之效，以解之前因用药不当而致温热药邪。方中没有应用牡蛎等收敛固涩药物，却使得患儿的症状较前缓解，可见在临床上审因论治的重要性。后续予以沙参麦冬汤加减调治，主要是因为患儿病因已除，需及时顾护肺胃之阴，同时补充由于盗汗所导致的津液损耗，而沙参麦冬汤以甘寒养阴药为主，并无前诊予药所致由阴引阳之弊。

4 邪热壅于膀胱—神经性尿频

神经性尿频表现为频频欲解而无痛热之感，每日数十次，能受意识控制[6]。神经性尿频属中医学“尿频”范畴，系湿热之邪蕴结于下焦或脏腑气虚而发病。其病因较为复杂，但主要病变部位在肺、肾二脏，膀胱一腑，与心、脾亦有一定关联。

例4 刘某，女，10岁。2019-04-18初诊。主诉：小便频数7 d。患儿曾因“大叶性肺炎”于天津中医药大学第二附属医院儿科住院治疗，继大叶性肺炎好转后小便频数7 d，曾经就诊于外院，予口服中药汤剂治疗4 d，疗效不显，查血常规、尿常规、骶尾正位X片、双肾及膀胱B超未见异常。刻诊：小便频数，日十余次，每次尿量较少，无淋沥不尽感，尤其在校期间较为严重，无尿痛，可影响睡眠，时而咳嗽，气粗，咯痰色黄，面红口渴，烦躁不宁，下肢未见明显水肿，既往无肾系疾病病史，父母无肾系疾病病史，患儿形体偏瘦，目胞微肿，舌红，苔薄黄稍腻，脉数。根据患儿日间尿频的病史、实验室及器械检查，排除器质性疾病。西医诊断：神经性尿频。中医诊断：尿频，证属邪热壅肺，通调失司，膀胱气化不利。治宜清宣肺热，通利膀胱。方用麻杏甘石汤加减。药物组成：炙麻黄6 g，石膏(先煎)10 g，炒苦杏仁6 g，炙甘草6 g，茯神10 g，猪苓10 g，白术10 g，桔梗6 g，牛膝10 g，山茱萸10 g。日1剂，水煎2次共取汁400 mL，分早、晚2次温服。共服4剂。2019-04-22二诊，小便次数明显减少，余症锐减。药已中病，继服上方3剂后，小便正常，他症消失。

按：本例患儿肺炎好转后小便频数7 d，无下肢水肿，故排除先天禀赋及肾系、肿瘤等器质性疾病，无尿痛、淋沥不尽感，结合实验室检查，排除淋证，故诊断为尿频。既往大叶性肺炎病史，肺的宣发肃降功能尚未得以恢复，因而时有咳嗽，气粗，热邪灼津炼液，使肺的水液输化功能失司，则可见咯痰色黄，面红口渴，烦躁不宁等症，结合舌脉，辨为风热证。小儿年幼，肾气未充，余邪留扰，则容易肾气不固，开阖失司，因人体“清、浊”的升降相互影响，肺气被遏，热邪蕴闭于内，肃降失常，则令肾之清气不升，精化为浊，因而尿量增多，开阖失常，表现于下，则为尿频。治病需关注其病因病机，应采用症于下、取于上的方法，治宜清宣肺热，通利膀胱，故使用麻杏石甘汤加减以求清宣肺热，令肺通调水道的功能得以恢复，方可获得较好的治疗效果。方中炙麻黄、石膏、炒苦杏仁、炙甘草清开宣提以宣发肃降肺气，将吸入的清气及体内的水液输送于肾；白术、茯神、猪苓健脾利湿以助肾、膀胱气化而令尿液排出，茯神亦起到宁心安神的效果；《本草求真》谓桔梗“系开提肺气之圣药，可为诸药舟楫，载之上浮……俾清气既得上升，则浊气自克下降”，为提壶揭盖之代表药，牛膝可利尿通淋，同时又可顾护肝肾，桔梗配伍牛膝治疗肺气闭阻，肃降失职影响他脏所致气化失司，出现小便不利、肢体水肿等症，可有奇效[7]；山茱萸益肾填精，固肾止遗，以补益肾气。通览全方，健脾、补肺、固肾，有益气固摄、缩尿止遗之功。患儿服药后，诸症好转。

结 语小儿之体稚阴稚阳，脏腑娇嫩，而肺为娇脏，倘若饮食不节或调养不当，同时感受疫毒邪气，则易“首先犯肺”，令小儿患有咳嗽乃至肺炎喘嗽等呼吸系统疾病。小儿纯阳之体，病邪易从热化，由于其具有特定的生理特点和病理特性，须及时辛凉宣泄，但不可太过寒凉，遂麻杏甘石汤不失为儿科疾病之常用方。麻杏甘石汤在治疗疾病时针对邪热壅肺的病机特点，兼顾清宣肺中之郁热，且寒热相制为用，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，故不仅可以应用于呼吸系统疾病，还可用于其他系统疾病，如例2、3、4患儿，只要与中医辨证相符，即可收到良好的临床效果。目前，对麻杏甘石汤的机制研究已达到分子水平。实验证明麻杏甘石汤可用于治疗肺部炎症，同时能改善肺功能等相关指标[8]。麻杏甘石汤也有免疫调节作用，如对A型流感病毒感染小鼠应用麻杏石甘汤，可降低肿瘤坏死因子β含量，且免疫器官质量指数明显增加，发挥调节免疫网络功能的作用[9]。同时应用网络药理学可以发现麻黄、杏仁、甘草、石膏存在共同参与的信号通路[10]，这也从某种角度上解释了麻杏甘石汤异病同治的机制。