浅析《伤寒论》中通法的应用

李奕诗 李赛美

通，《说文解字》云“通，达也”“达，行不相遇也”[1]，亦即畅调无阻之义。又《周易·系辞》言“往来不穷谓之通”“推而行之谓之通”[2]，以阐释天地变通、通行之道，中医学引入“通”的概念，较早可追溯至春秋战国时期的《黄帝内经》，无论是人与自然的关系、人体正常生理功能及生长发育，或是机体功能失调时的病理变化，“通”的思想均有所体现。至汉代，“通”的思想在《伤寒杂病论》中开始得到充分体现和运用，针对人体脏腑经络、气血津液之“不通”，张仲景“通”以治之。今笔者经过认真研究及梳理，试总结《伤寒论》中“通”的思想及运用。

1 平人贵通，以通为治

1.1 人以“通”为安

人作为有机整体，脏腑、形体、官窍以经络相沟通，气血津液循环周身，畅通无阻，方可维持人体正常生理功能，一如《灵枢·本藏》言“血和则经脉流行，营复阴阳……经脉通利，肢节得安矣，此人之常平矣”[3]96-97。否则，即如《素问·调经论篇》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生”[4]119。故《素问·上古天真论篇》强调“气脉常通”[4]2，《灵枢·经脉》亦云“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”[3]31。可见“通”是维持人体正常生理功能的基础，而“不通”则为滞、为郁、为壅、为停，易百病丛生。张仲景在《金匮要略》中提出“若五脏元真通畅，人即安和”，强调了人以“通”为常、为贵，以“不通”为病的思想观念[5]。吴谦等人在《医宗金鉴·卷十八·订正仲景全书金匮要略注篇》中将《藏府经络先后病脉证第一》篇誉为“此篇乃一书之纲领，前人误编为次篇，先后失序，今冠于首，以统大意”[6]，无论是伤寒或是杂病，从三阴三阳辨或是从脏腑辨，众多疾病发生的关键病机多可归结为“不通”，由此强调了张仲景对“五脏元真通畅”的重视。《伤寒论》中虽无明文提及“通”，然笔者以为，“阴阳顺接”“阴阳自和”便是“通”，亦即“五脏元真通畅”所言。

1.2 治有“通”之法

《素问·热论篇》所云：“三阴三阳，五藏六府皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣……治之各通其脏脉”[4]62-63。即针对“不通”为病，通以治之，此在《黄帝内经》已有诸多论述。如《素问·至真要大论篇》所言之“逆而从之，从而逆之，疏气令调”[4]185-189，又如《素问·气穴论篇》“以溢奇邪，以通荣卫”[4]108，《素问·三部九候论篇》“索其结络脉，刺出其血，以见通之”[4]44，再如《素问·六元正纪大论篇》所言“木郁达之，火郁发之，土郁奇之，金郁泄之，水郁折之”[4]174等，上述种种，无论从气血、经络或是脏腑的角度出发，针对“不通”，都强调了通以治之，而《伤寒杂病论》更是将“通”之理法通过方药体现得淋漓尽致。

如《伤寒论》第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”[7]59。《伤寒论讲义》将其作为厥阴病厥证之总病机[8]239，若放之于三阴三阳，或可作深入理解。不相顺接者，可为郁为结，为痞为硬，为痹为厥等；或寒或热，或气或血，或痰或水，或蛔或食等，实则是为不通也。无论治之或以舒畅透达，或辛开苦降，或通痹，或回厥，均“通”以治之。再如《伤寒论》第58条：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”[7]25。《伤寒论讲义》将其归为太阳病欲愈候，指出经汗、吐、下祛邪之法治疗后邪实已去，虽致体内津血亡失，但人体通过自我调节，可自愈，强调阴阳自和是各种疾病自愈的基础[8]119-120。依笔者所见，该条文实则暗含“通”之理法与目的，王飞等[9]也认为第58条可作为《伤寒论》阐明“通法”基本原理的纲领性条文。因太阳之表郁闭不通，故汗而发之；因阳明之里壅滞不通，或因而越之，或引而竭之，或泻之于内。祛邪之品不乏辛散温燥，耗气损津伤血，但其目的均为了疏达肌表内里、畅通脏腑经络、通调气血脉道，以求阴阳自和。

因此，“通法”作为治疗大法，区别于北齐医家徐之才药物分类法中的“通”，后者为狭义的“通法”，是以“通可去滞”阐明“通”之功用。而广义的“通法”，是指通过疏调脏腑经络、气血津液的滞郁壅停以排除邪气，达到邪去正安，阴阳归于调和的各种方法[10]，故张继烈等[11]总结认为《黄帝内经》所提及的诸如引涎、漉涎、嚏气、追涙、洗、熨、熏、蒸、涌吐、发汗、通下等方法都可算作广义的“通法”。清代程钟龄《医学心悟》所提出的“汗、吐、下、和、消、清、温、补”中虽无“通法”之说，但王飞等[9]认为八法之汗、吐、下可概括为通法，温、清、补为平法，和、消为通平并用，其中消法兼治水分和血分。又如杨仁旭认为只要能达到《素问·至真要大论篇》所载“疏其血气，令其条达，而致和平”[4]188的目的，皆可视为通法[12]。

笔者认为“通法”虽不在八法之列，亦不在八法之外，实则有所贯穿。张仲景虽未在《伤寒论》明文指出“通法”的运用，但文中诸多理、法、方、药均涉及到“通”的理念，俞根初在《三订通俗伤寒论》有言：“凡伤寒病，均以开郁为先，如表郁而汗，里郁而下，寒湿而温，火燥而清，皆所以通其气之郁也。病变不同，一气之通色耳。塞则病，通则安，无所谓补益也”[13]。从此角度出发，若是能使人体趋于甚至达到“阴阳顺接”“阴阳自和”的目的，未尝不可视为广义的“通法”，而这在《伤寒论》中是有所体现的。现从汗通表闭、通下里邪、涌吐通滞、通和气机、用阳通阳、以通为补六方面对《伤寒论》“通以治之”进行概述。

2 《伤寒论》“通以治之”诸法

2.1 汗通表闭

汗法的理论来源于《黄帝内经》，书中详尽地记载了出汗的生理、病理及汗法的临床应用，正如《素问·阴阳应象大论篇》所言“其在皮者，汗而发之”[4]13，又如《素问·至真要大论篇》谓“开发腠理，致津液，通气也”[4]185-189，从此角度言，汗以开表、汗以通之，是达到表里“阴阳顺接”“阴阳自和”的可行方法。

《伤寒论》中汗法相关的条文多达140多条，相关方剂更是有45首[14]，汗法当属张仲景“通法”之首。若以速、缓、大、中、微、小论发汗[15]，根据表闭、津气失和的类型和程度不同，可选择不同的发汗法。如速汗大汗解表实，麻黄汤之类；表解而里热清，大青龙之功。缓汗解肌表之虚，桂枝汤之类；表和而阳气温，桂枝加附子之功。中汗如麻黄连轺赤小豆汤，发汗利水退身黄；又如小柴胡汤，和调少阳战汗解[14]。微汗而通里壅热郁，有麻黄杏仁甘草石膏汤；微汗而扶里阳虚微，有麻黄细辛附子汤之类。小发其汗而治身痒，更有桂枝麻黄各半汤等桂麻合方可参。

《伤寒论·伤寒例》言“太阳受病也……少阳受病也……阳明受病也……此三经皆受病，未入于腑者，可汗而已”[7]13，根据由里至表汗出的道路[16]，若依照表里顺逆发汗，则不唯独三阳病可汗通表闭，三阴病若“未入于腑者”，亦可汗以治之，此即郭雍《伤寒补亡论》所言“阴阳之中，又当各详其可汗可下而施行之”[17]。因此，“汗以通之”的思想不仅在《伤寒论》三阳病篇可见，三阴病篇亦可寻。实际上不唯独感受外邪、肌表营卫津气失调之六经病，杂病若见表里气血津液郁闭不通，腠理水道失和，只要正气尚足，均可考虑汗以治之。由此可知，汗法的目的不在于发汗，而在于通调表里，调和津液、气血、营卫，最终达到表里“阴阳顺接”、体表“阴阳自和”的目的。

2.2 通下里邪

《素问·五藏别论篇》言：“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”[4]22-23，故知六腑以通为用，以降为顺。又如《素问·通评虚实论篇》所述“五藏不平，六府闭塞之所生也”[4]59，故知腑气不通则脏气难安，欲安中和五脏，常得通里降六腑，而腑气不通多因实邪阻滞，邪气内阻又常加重腑气壅满，对此张仲景治以通下逐邪，因势利导，引邪气从前后二阴而出，此即《黄帝内经》“其下者，引而竭之”“中满者，泻之于内”“留者攻之”通里思想的应用。

《伤寒论》中“有形实邪”包括水邪、痰湿、湿邪、瘀血和肠间糟粕5种[18]，糟粕壅滞胃肠最为常见，治法可参三承气汤寒下以攻热结、麻子仁丸润下以泻燥结、三物白散温下以通寒实。若为水热互结胸膈之大结胸证，治以大陷胸方逐水泄热畅胸膈；饮停胸胁之心下痞硬满，十枣汤攻邪逐饮利胸胁；水热互结下焦之烦、呕、利、渴，与利水清热之猪苓汤；湿热互结中焦肠腑，或致发黄，或为下利，治或以茵陈蒿导湿热从二便出，或以白头翁利湿泻热而止利。再有瘀热互结下焦，或腹痛，或神狂，桃核承气汤、抵当汤通瘀泻热破积均可参。

上述种种，无论是泻下肠间糟粕，或是通利水湿停饮，或是逐散互结瘀热，无非畅通里气，以致和调脏腑，安神定志，人即安和。即便是虚人，通下里邪亦是重要的安正方法，如279条太阴病而见大实痛，予桂枝加大黄汤；再如280条“设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”所言，若内里受邪所阻，亦当视邪实轻重予以通下。

2.3 涌吐通滞

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“其高者，因而越之”[4]13，点明吐法适应症及就近祛邪、因势利导的治疗思想。《伤寒论》在学习前人的基础上，通过瓜蒂散将理论与临床结合。条文第166条言“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散”[7]41，此“胸有寒”应为“胸有邪”之义，即病在上焦胸部，水湿痰饮实邪阻滞，在正气尚有祛邪外出之势的情况下，因势利导，通过瓜蒂散涌吐之功自上给邪气以出路，开通郁结，使气血归于和顺通畅、“阴阳自和”。

除此之外，第221条栀子豉汤方后注所言“得快吐者，止后服”[7]28，对此郭强中[19]认为当出现阳散太过致阳隔于上，“水药不得入口”的栀子豉汤证时，可通过涌吐损阴之法来重新平衡阴阳，使阳降阴升，“阴阳自和”。据此，《伤寒论》中栀子豉汤的加减方，均可视“得吐者，止后服”为用药尺度，致吐以升阴降阳，此为“吐因吐用”之法，亦是《伤寒论》涌吐通滞的体现。

2.4 通和气机

不少学者将“阴阳自和”作为病愈的标准，采取调和上下升降、调和表里出入、调和营卫气血、调和阴阳寒热、调和脏腑气机等方式，以和解之法治疗外感及内伤诸多病症[20]，并逐渐形成了“和法”理论与实践基础，在“和”剂的方药配伍中常见辛开苦降法这一配伍原则，该法首见《素问·至真要大论篇》，篇中风、湿、火、燥、寒淫于内，均见辛苦相配。

张仲景遵辛开苦降法，创制了代表方——三泻心汤，针对中焦气机痞塞不通，以半夏、干姜辛温开散解郁通塞，黄连、黄芩苦寒清热降泄通降除痞，寒温并用，恢复中焦气机升降。再如小柴胡汤，柴胡之辛，黄芩之苦，复肝之疏泄，通表里气之壅滞。又如四逆散，以柴胡之辛散、枳实之苦降，通阳郁而回厥；此外，尚有附子泻心汤、干姜芩连人参汤、黄连汤、乌梅丸等方，从大辛大苦至微辛微苦，无不蕴含辛开苦降、通和气机之意。若“和”以致“阴阳自和”，实际亦当是“通”的体现。

2.5 用阳通阳

通阳二字首见于《中藏经》“灸，起阳通阳”[21]，灸以通阳是最初的通阳手段。《伤寒论》中虽未言明通阳之法，却也多有通阳之实。如北宋韩祗和《伤寒微旨论》所言“伤寒乃郁阳为患”[22]，阳气内郁不通是伤寒发病的重要病机，其实不唯伤寒病，郁阳不化水，水不利可发为水气病；郁阳不温经，风寒湿凝经脉可致痹痛；郁阳不暖血，血寒不行可致瘀等，《伤寒论》的治疗从温通着手，用阳药以通阳气。

如第71条膀胱气化不利，津不得上承致消渴，水结下焦致小便不利，五苓散治之，方中不用行气药而独用一味桂枝，恰恰体现了通阳气以利小水之法，以达水津四布之效，因此更有医家称其为“通阳第一方”。此外，又如第357条热毒蕴结咽喉，阳郁不通之咽喉肿痛，方用麻黄升麻汤，其中大队清热育阴药中配伍麻黄辛温宣肺散邪，桂枝温通达郁阳而启奏。再如第67条中焦水饮为患而见心下逆满、气上冲胸者，茯苓桂枝白术甘草汤温脾通阳，利水降冲。第301条少阴里阳不足，寒邪郁表，麻黄细辛附子汤通阳散寒。或遇阴阳格拒之白通汤证、通脉四逆汤证，在阳越欲亡之际，藉一味葱白交阳入阴，以致阴阳两和。《伤寒论》通阳之法，常用温热之药，然非主以大温大热大燥之品，亦非纯用阳药，寒温配伍得当，一二味亦可通达郁阳，以求“阴阳顺接”，此为张仲景通阳之妙。

2.6 以通为补

《黄帝内经》归纳了五脏六腑的生理作用及特点，清林佩琴在《类证治裁·内景综要》中承前思想，指出“五脏藏精不泻，满而不能实，故以守为补焉；六腑传化而不藏，实而不能满，故以通为补焉。”其意指顺应六腑“通”的生理特点，采用“通”下的方法，使六腑邪实去而“阴阳自和”，从而维持正常生理功能[23]。

《伤寒论》中“以通为补”的典型思想代表当属“泻热存阴”。清代陈修园在《医学三字经》中总结《伤寒论》“存津液，是真诠(存津液是全书宗旨，善读书者，读于无字处)”[24]。无论是第252、253、254条条文所言之阳明病三急下证，或是第320、321、322条条文所论少阴病三急下证，均旨在峻下热结，畅通腑气，从而保存津液，是通以和腑，通以存津，以通为补。此外，根据阳明、少阴三急下证，还可对“以通为补”的运用指征加以归纳，一为致虚的“邪”， 二为邪致的“虚”或失衡，二者当同时具备。

3 思考与展望

《伤寒论》强调“通”的重要性，但同时亦强调可“通”、不可“通”的时机。如“血少”“亡血”“亡津液”或“亡阳”“血弱气尽”等，津液、气血受伤或阴阳大伤，精气不充，正气已虚者，不可汗以通表，强发汗，轻者再伤津气，重者亡阴、亡阳。又如“太阳与阳明合病，喘而胸满者”“太阳病，外证未解”的表证未解，或“不能食”“脉迟”“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”“少阴病，脉微”等正气亏虚以及“腹微满，初头鞕，后必溏”“其热不潮”的腑实未成，均不可通下。再有涌吐伤津耗气，逐邪峻猛，凡阴阳俱虚、亡血虚家、脾肾阳虚、膈上寒饮等均不可吐以通滞。总结而言，即第23条“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”[7]20。邪气盛而正气充，可通，正气虚时则应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，由此，把握“通”的宜忌与时机同样是《伤寒论》通法研究的重要部分。

综上所述，“通”是张仲景学术思想的重要组成部分，在治法组方及众多条文方证中得以体现，通法可贯穿“八法”，“八法”可寓“通”之意，治疾以通，以求“阴阳顺接”“阴阳自和”。当今社会，众多疾病的产生与“不通”密切相关，继续深入研究《伤寒论》之“通”也必将对临床实践产生积极的指导作用。