吴鞠通对《临证指南医案》中复脉辈的继承与发展

李妍佳 董晓英

吴鞠通在其著作《温病条辨》(以下称《条辨》)中自称“羽翼伤寒”，《条辨》中也有许多经方以及经方的加减、化裁。同时，吴鞠通对叶天士的临床经验以及学说推崇备至，《条辨》中有很多条文明言继承叶氏思想所写的条文。其中有很多方剂也是从《临证指南医案》(以下简称《医案》)中直接总结摘取的。“复脉辈”就是其中一个典型的代表：复脉汤虽出自于张仲景的《伤寒论》，但在温病学派中用法已经与仲景完全不同，而使复脉汤纳入温病学派体系，吴鞠通功不可没。本文就《条辨》中复脉汤的应用进行论述。

1 复脉辈的源流

复脉汤又名炙甘草汤，首见于《伤寒论》[1]，原文为“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”原文中描述脉结代为“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也”。全方由炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣、清酒组成。方中重用炙甘草补气生血、生地黄滋阴补血，以充气血生化之源。人参、大枣补中益气；麦冬、阿胶、麻仁滋心阴以养心；桂枝、生姜温心阳、通血脉；清酒可使气血流通[2]。可见，炙甘草汤首用于治疗心动悸与虚劳引起的脉结代。

炙甘草汤首次被命名为复脉汤见于唐代孙思邈《千金翼方》[3]中卷第十五·五脏气虚第五：“主虚劳不足，汗出而闷，脉结，心悸，行动如常，不出百日，危急者二十一日。”孙思邈将其用于治疗虚劳不足引起的心悸，并明确表示治愈疾病的标准“以复脉为度。”但此处仍是将复脉汤用于复脉中阳气，不脱离仲景心阳损伤的前提。

《外台秘要》[4]中记载炙甘草汤：“又疗肺痿涎唾多，心中温温液液者，炙甘草汤方。”用药与仲景大致一致，桂枝减少一两，阿胶增加一两，一次服用量由一升减为七合。可以看出用药已经有侧重补阴之意。

清代温病学派的兴起使仲景的炙甘草汤有了更广阔的应用空间。叶天士的《医案》中出现了“复脉汤”一词，且对于复脉汤进行了不同的加减变化，其中多数去参、桂、姜、枣，再根据临床病人的病情加减，将其用于养五脏之阴[5]，治疗中风、肝风、头风、虚劳、咳嗽、吐血等共25个病种，相关医案 60余个[6]。因为对于复脉汤的应用较为复杂，故医案中使用复脉汤加减的方剂叶天士统称为“复脉辈”。其中收敛肝阴的用法又被吴鞠通继承发扬，用于治疗温病下焦疾病。“复脉辈”也被吴鞠通纳入了温病治疗的体系，脱离了伤寒杂病的范畴。

2 复脉辈在《条辨》中的应用

2.1 复脉汤加减作复阴之用

在仲景学说中，复脉汤虽是阴阳并补，但最终目的是用于复脉中的阳气，补气通阳以治疗外感寒邪损伤心阳以致心动悸。而在《条辨》中，复脉汤则是温热病入下焦损耗真阴以至肝肾精血大亏时补阴之用[7]。而《医案》中，叶天士使用复脉汤加减应用虽是以脏腑为核心，但是多以补阴为主[7]。药物配伍方面，《条辨》中所述“去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴。”[9]正出自于《医案》中叶天士常用于收敛肝阴的加减方式：“顾(二八)脉左坚，阴伤失血致咳。复脉去参、桂、姜，加白芍。”[10]

《医案》中复脉汤加减变化繁杂，《条辨》中的加减复脉汤只摘取了叶氏的其中一种加减变化。但吴鞠通结合自己的临床经验，系统的总结了加减复脉汤的应用，用于治疗下焦温病。虽然临床症状表现不同，有祛久热虚热、祛无汗之热，但是病机总在阴亏津损[11]，是吴鞠通继承与发展叶天士用方经验的代表，也是中医异病同治的代表。

2.2 用介属重镇，填补络脉

《医案》中复脉汤变化纷繁复杂，叶天士在针对阳亢不潜时常用介属潜阳[6]，并且多用牡蛎、石决明、鳖甲等药物，但是未总结出用法。吴鞠通在阅读《医案》的过程中，深刻领会了叶天士使用甲壳类血肉有情之品的目的，并继承了《内经》《金匮要略》中关于治疗络病的重要思想[12]，结合自己的临床经验，创造出了一甲、二甲、三甲复脉汤。

一甲复脉汤是加减复脉汤去麻仁加牡蛎。然而叶天士用牡蛎多用重镇潜阳，吴鞠通在《条辨》中的加减则是有自己独到的见解：若以复脉润滑，是以存阴之品，反为泻阴之用……然救阴之药多润滑[9]121。他认为即使去掉麻仁，也会有润滑之用，且增加了泻阴的情况。因此吴鞠通加入了牡蛎。《汤液本草》中记载牡蛎一味药：除留热在关节，荣卫虚热，往来不定……涩大小肠，止大小便[13]186。可见牡砺一药兼存阴、涩大便、清在里之余热等三用，正宜于阴虚伴便塘的治疗[14]。

二甲复脉汤则在一甲复脉汤的基础上加入了鳖甲。《汤液本草》中记载鳖甲：治劳瘦，除骨中热，极佳[13]191。二甲复脉汤用于治疗温病后期损伤肝血肾精，真阴大亏，欲发痉厥[15]，故又加入滋阴除虚热，重镇潜阳的鳖甲以清虚风。

三甲复脉汤则是除了虚风内动的情况，又出现了“心中大动”，肝肾阴液不能滋养心阴，出现心中憺憺大动[16]，故接受叶天士“龟性阴，走任脉” “八脉丽于肝肾”的思想[17]，用镇肾气、补任脉、通阴维的龟板填塞络脉，从而止心痛。

《清史稿》中记载吴鞠通“学本于桂”，《条辨》中吴鞠通对于复脉汤的药味加减应用有着明显的叶天士思想的痕迹。吴鞠通对于叶天士思想的继承不是局限于机械的继承和简单的药味加减，而是结合自己的临床经验，将复脉辈的用法进一步拓展，并提炼出理论。

2.3 创立大定风珠

治疗阴虚重症，虚及少阴，叶天士在《医案》中则喜欢加入鸡子黄，取黄连阿胶汤与复脉汤化裁，书中评注将叶氏的方法总结为柔婉息风法[6]。吴鞠通对鸡子黄一味药推崇备至，称其为：鸡子黄有地球之象，为血肉有情，生生不已，乃奠定中焦之圣品……鸡子黄镇定中焦，通彻上下，和阿胶能预熄内风之震动也[9]122。故在三甲复脉汤中加入五味子、鸡子黄，取黄连阿胶汤与复脉辈化裁，用于治疗下焦营分证[18]创立大定风珠，择药宜重，意在滋填潜镇[19]，以治疗手足瘈疭，时时欲脱的危重症候。

然而王孟英评价大定风珠：“定风珠一派腥浊浓腻，无病人胃弱者亦难下咽，如果厥、哕、欲脱而进此药，是速其危矣。”吴鞠通明显也考虑到了这个问题，故而采用了增加药味而减量的方法，并反复强调热邪盛者切不可用，必要以真阴损耗为主才能使用[20]。可见吴鞠通创立此方是经过长期的临床实践，是对复脉辈的一种发展。

2.4 将《医案》临床用药经验提炼成理论

《条辨》下焦篇治疗温病后期深入下焦部分的方剂复脉辈的出现率很高。其中的条文可以清晰地感受到温病后期疾病的转归，吴鞠通针对每一种情况都给予了他的治疗方法以及用药禁忌。在下焦治疗总方针养阴的基础上，下焦温病后期则用存阴育阴的方法[16]。在此之上又可细分：加减复脉汤为甘润存津法；二甲、三甲复脉汤为咸寒甘润法；大定风珠为酸甘咸法。但诸多变化、提炼，终不超过叶天士“下焦用咸寒”之法。至此，“阴伤”由《伤寒论》的外感病的兼证之一，变成了《条辨》中外感热病的必然转归，复脉辈也正式的被纳入了温病治疗体系[21]。

3 小结

复脉辈在温病下焦的运用体现了吴鞠通“下焦以咸寒为主”的用药法则，同时也是吴鞠通全面总结叶天士清热养阴学术经验的证明[22]。吴鞠通言：“在仲景当日，治伤于寒者脉结代，自有取于参桂姜枣以复脉中之阳，今伤于阴者主阳亢阴竭，不得再补其阳也。用古法而不拘于古方，医者之化裁也。”这也正充分体现了吴鞠通因地、因时、因人制宜的治疗原则[23]。从挖掘复脉辈的源流可见，炙甘草汤经仲景提出，经过一代代人的临床应用，拓宽了其临床的应用范围，至清代吴鞠通吸收叶天士的临床经验，依据自己的临床经验提炼并发展了“复脉辈”。与此同时，他博采众长，兼收并蓄，创造出了新的方剂，最终将复脉辈纳入三焦辨证的理论体系，温病学派自此成为了独立的学派。直到现在中医学子们依旧在使用前人留给后人的宝贵的经验与理论。后人应当向先贤们学习，在继承的基础上创新，正像习近平总书记所言“传承精华，守正创新”，将中医事业发扬光大。