李发枝教授活用通法治疗心脏传导阻滞验案2则*

刘建伟， 张国海

(1.郑州市管城中医院心病科,河南 郑州 450004； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

李发枝教授系第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省中医药管理局中医药治疗艾滋病专家组组长，河南中医药大学第三附属医院教授，硕士研究生导师。李老从医五十余载，学宗《黄帝内经》，法崇仲景，旁及东垣，方采诸家，主张方证相应，将专方专病与辨证论治相结合，擅长诊治内、妇、儿科疑难病证。

心脏传导阻滞是指冲动在心脏传导系统的任何部位的传导均可发生减慢或阻滞。如发生在窦房结与心房之间，称窦房传导阻滞；发生在心房与心室之间，称房室传导阻滞；发生在心房内，称房内阻滞；发生在心室内，称为室内阻滞。心脏传导阻滞临床发病率很高，见于各年龄段。常见病因有心肌炎、心肌病、冠心病、高血压、药物中毒、电解质紊乱及原发性传导束退化症等，也有因精神紧张、过度劳累及其他不明原因所致。临床表现以心率慢为主，伴心慌、气短、乏力、头晕等。轻者可无症状；严重的第三度房室传导阻滞可因心率缓慢出现严重的心脑供血不足，导致心源性晕厥，甚至危及生命。西医对于心脏传导阻滞尚无特效药物，多以提高心率的药物对症治疗为主，对特别严重的患者置入心脏起搏器，不易被患者接受。笔者有幸跟随李发枝教授侍诊，亲聆教诲，受益匪浅。兹举李老活用通法治疗心脏传导阻滞的验案2则，介绍其经验，供同道参考。

1 病案举例

例1 患者，男，76岁，2016年12月20 日初诊。主诉：活动后气短、乏力5年，加重伴头晕2个月。患者5年前活动后出现气短、乏力，于当地某医院查心电图提示一度房室传导阻滞，给予宁心宝胶囊、黄芪颗粒、丹参片口服，症状时轻时重；2个月前气短、乏力加重，并伴头晕，再次于当地某医院住院，行动态心电图检查提示平均心率63 次/min、最慢心率32 次/min、最快心率108 次/min、第二度Ⅱ型房室传导阻滞，诊断为心律失常、第二度Ⅱ型房室传导阻滞，建议安装心脏起搏器，患者不接受，出院口服振源胶囊等药，为求中医治疗，遂前来就诊。刻下症见：心慌，气短，乏力，头晕，汗出，活动后加重，大便不成形，舌质淡暗，苔薄白，脉细缓无力。西医诊断：①心律失常；②第二度Ⅱ型房室传导阻滞。中医诊断：心悸。中医辨证：心脾两虚，气血不足，心脉瘀阻。治宜益气养血，健脾养心，化瘀通络。方予归脾汤加减，处方：人参15 g，白术15 g，茯苓15 g，炙甘草 15 g，当归15 g，川芎15 g，制远志 12 g，黄芪 40 g，木香6 g，炒酸枣仁12 g，桂圆肉12 g，桂枝30 g，浮小麦30 g，鹿角片15 g，生姜12 g，大枣12 g。15剂。每日1剂，水煎，分2次温服。服药后，患者心慌、气短、头晕、出汗明显减轻。效不更方，上方将黄芪加至60 g，加淫羊藿15 g，再服20剂。2017年2月8日复查动态心电图示:平均心率72 次/min，最慢心率50 次/min，最快心率113 次/min，第一度房室传导阻滞。以上方为主继续加减服药6个月，复查动态心电图提示传导阻滞消失、心电图正常。

例2 患者，女，47岁,2019年 3月13日初诊。主诉：活动后心慌1个月余。患者1个月前因左侧腮腺肿物于当地某医院行手术切除，术前行心电图检查提示第一度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞，建议安装临时起搏器后再行囊肿切除手术，患者不同意，遂前来就诊。刻下症见：左侧面部肿大，时有心慌，口干，口苦，睡眠差，大便干，舌质红，苔薄黄，脉弦数。心电图检查示：①第一度房室传导阻滞；②完全性左束支传导阻滞。西医诊断：①腮腺肿物；②心律失常(完全性左束支传导阻滞)。中医诊断：①腮疮；②心悸。中医辨证：肝胃郁热，心脉郁阻。治宜清泻肝胃，清热散结。方予大柴胡汤和清胃散加减，处方:柴胡15 g，黄芩12 g，黄连6 g，清半夏12 g，炒枳实10 g，白芍20 g，生地黄15 g，当归12 g，牡丹皮12 g，大黄3 g，玄参15 g，连翘15 g，浙贝母15 g，生牡蛎30 g。15剂。每日1剂，水煎，分2次温服。服药后，患者面部肿大减轻，心慌、口干、口苦亦明显减轻，大便正常。上方加夏枯草30 g、炒王不留行20 g，再服15剂，患者除左侧面部稍肿外，其余症状全部消失，无不适，复查心电图提示传导阻滞消失、心电图正常。上方巩固治疗1个月余，随访至今，心脏传导阻滞未见复发。

2 小 结

心脏传导阻滞是常见的心律失常，属于难治性疾病。该病临床表现以心率慢为主，伴心慌、气短、乏力、头晕等，严重者出现晕厥。中医学无心脏传导阻滞之病名，根据该病的临床症状，可将其归为“心悸”“眩晕”“脉迟”等范畴。李老认为：心脏传导阻滞的主要病因为脏腑气机逆乱，由外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等诱发；病机为气虚、痰浊、瘀血、热结阻滞心脉，导致心脉不通；病情复杂，有虚有实，有寒有热，虚实夹杂，寒热错杂；病位在心，但涉及五脏六腑。李老治疗心脏传导阻滞以通法为主。寒凝者，温热以通；热结者，清热以通；气滞者，理气以通；血瘀者，活血以通；气血虚者，补气养血以通。李老临床用药活用通法，反对不进行辨证即乱用麻黄、附子等温热药，其指出：心脏传导阻滞(脉迟)不一定全都是虚和寒，有时湿热和热结也可以导致传导阻滞(脉迟)，此时治疗就不能用麻黄、附子温通，而是应以清热散结为主，清热散结也是通。

李老治疗心脏传导阻滞时不但辨证，而且辨病。其认为不同年龄、不同疾病导致传导阻滞的病机也不同。儿童、青少年心脏传导阻滞多是心肌炎所致，其中急性期多因心肌传导系统水肿、炎细胞浸润引起，治疗用药以清热解毒为主；慢性心脏传导阻滞大多是心肌损伤后心肌瘢痕形成所致心肌炎后遗症[1]，治疗用药应在辨证基础上加用化瘀散结药。老年人的心脏传导阻滞大多因气血亏虚所致，故治疗用药以补气养血为主。对于不明原因的心脏传导阻滞女性患者，临床情志不遂、肝气郁结者多见，故治疗用药以疏肝理气解郁为主。

心脏传导阻滞病因复杂，临床表现轻重悬殊大，存在一定风险。因此，临床要善于利用西医先进的检测设备如动态心电图、心脏彩超等，客观评估风险指数。既要胆大心细，充分发挥中医药优势，又不能盲目乐观。对于严重持续第三度房室阻滞、危险指数大、中医治疗疗效不佳者，应考虑置入心脏起搏器[2]。此外，李老还重视患者饮食调护，常嘱患者生活、工作一定要“慢”，慢下来就会避免危险，避免情绪激动、剧烈运动、过度劳累，这对心脏传导阻滞的康复有积极的指导意义。