门成福教授辨证治疗不孕症经验*

张世娇，王慧霞，赵 威

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

门成福是河南中医药大学教授，河南中医药大学第三附属医院主任医师。门教授出生于中医世家，是中原妇科门氏流派第三代传承人，第三批全国老中医药专家经验继承指导老师，河南省中医事业终身成就奖获得者，门成福名老中医药专家工作室指导老师。他从事临床、教学、科研工作60余载，大医精诚，医德高尚，在中原地区影响甚广，擅长治疗妇科疑难杂症，对不孕症有独到见解。不孕(育)症是一种由多种病因导致的生育障碍状态，是生育期夫妇的生殖健康不良事件。女性无避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症[1]。门教授将不孕症分为6类，即输卵管炎性不孕、排卵障碍性不孕、子宫内膜异位症所致不孕、免疫性不孕症、月经不调所致不孕及带下病不孕。门教授强调不孕症主要病机为肾气不足，冲任气血失调。治疗不孕症以调经为首要，宜温养肾气，调补冲任气血为主。《景岳全书》[2]曰：“凡男女胎孕所由，总在血气，若血气和平壮盛者无不孕育，亦育无不长，其有不能孕者，无非气血薄弱。”门教授常夫妻同治治疗本病，效果确切。

1 输卵管炎性不孕

输卵管炎性不孕是由于输卵管病变、慢性炎症刺激致输卵管表现粘连、堵塞、通而不畅等异常情况，是女性不孕的重要因素之一，占不孕症的35%。随着人工流产、自然流产的增多，以及性传播疾病的上升，本病的发病率呈上升趋势，影响人们的生活质量及家庭幸福[3]。其病理基础为结核性输卵管炎、输卵管结核，粘连和积水。中医学属于“癥瘕”范畴，认为导致本病的主要病因为新产或经期伤于风寒，或感湿浊邪毒，或情志内郁致使脏腑功能失调，气血失和，血行瘀阻，阻滞冲任，冲任失调。其病理因素包括风寒、湿、热、气郁、血瘀，而瘀血阻滞为本病的主要病因病机。“久病多虚，久病入络，久病及肾”，故门教授认为肾虚为本、血瘀为标是输卵管性不孕的根本病机。以此，门教授在治疗本病时强调经前宜攻，多用经验方“消瘤汤”，由桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、牡丹皮、穿山甲、皂角刺、卷柏、刘寄奴、三棱、莪术、丹参、水蛭组成[4]。其中桂枝温通经脉，茯苓健脾渗湿，三棱、莪术、穿山甲、水蛭等破血消癥，卷柏、刘寄奴清热利湿，再加上活血凉血的桃仁、牡丹皮、丹参等。经期宜消，因势利导，祛瘀生新，合生化汤；经后宜补，以调补气血，合参芪四物汤。在治疗时应重视情志的调节，避免因情绪紧张导致迟迟不孕。正如《景岳全书》所说：“不知产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充，这胎孕不受。”在用药期间要注意避孕，以免在似通非通之时发生宫外孕。

2 排卵障碍性不孕

排卵障碍性不孕占不孕症的20%～40%，西医学主要以多囊卵巢综合征、卵巢早衰为主。多囊卵巢综合征主要以不孕、月经紊乱、痤疮、多毛、肥胖及双侧卵巢持续增大、雄激素过高、持续性无排卵为特征，以肥盛之人多见。肥盛之人多痰湿，如《傅青主女科》言：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎。”[5]月经正常是受孕的基础，“月事以时下，故有之”。肾-天癸-冲任-胞宫功能正常是产生月经的主要环节，而肾主生殖，为月经之本。若先天禀赋不足，或房劳过度，或久病体虚致肾气虚衰，冲任失调，气血失和，则月经不能按时而下，故令无子。肝藏血，主疏泄，恶抑郁。若素性抑郁，七情内伤，冲任不能相资，亦足以导致不孕。肾虚和肝郁是排卵障碍性不孕的原发病因病机[6]。肾虚为卵泡排出障碍病因之本，而气郁、痰湿、血瘀致冲任失调为标，因此门教授将排卵障碍性不孕分为肾虚血瘀型、痰湿阻滞型、肝气郁结型。治疗上辨病与辨证相结合，运用调经助孕汤治疗，该方由熟地黄、当归、川芎、白芍、五味子、枸杞子、覆盆子、菟丝子、车前子、仙茅、淫羊藿、紫河车组成。其中熟地黄滋阴补肾养血；当归补肝养血、活血通经；白芍和营养血、柔肝疏肝；川芎为血中气药，活血化瘀、通络行滞；仙茅、淫羊藿助阳；菟丝子温肾阳，枸杞子填精补血，五味子味酸浓，补中寓涩、敛肺补肾；覆盆子甘酸微温，固肾益精；车前子补而不滞，泻而通之。门教授在临证时多分型分期兼顾，将月经期分为经前期、经后期、经间期。经前期为排卵后至月经来潮前，为阳长阴消期，此期是阳充阴长、肾气渐旺阶段，治疗应阴阳并补，重用温肾活血药物，以活血通经为主，方中去熟地黄，重用活血化瘀药，可加三棱、水蛭、莪术、益母草、川牛膝、丹参、益母草等；经后期为月经过后至排卵前，为阴精积累期，治疗上应补肾填精，养血调冲任，在本方基础上加补肾填精之品；经间期即排卵期，是阴精发展到一定程度即重阴转阳的阶段，治疗上应以活血化瘀通络为主。

3 子宫内膜异位症所致不孕

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织(腺体和间质) 出现在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位。多参考中医学“痛经”“癥瘕”“不孕”“月经不调”治疗。因其使许多患者受孕困难而出现不孕表现，严重影响到了女性的身心健康和生活质量。痛经和月经过多是子宫内膜异位症患者的两大主症，门教授认为：经血为离经之血，只有及时排出体外才能保证血脉的正常循行，若经血排出不畅，蓄积于体内，日久必致气血凝滞，甚则形成癥瘕积聚，因此瘀血停滞为其病因，而病位在肾，瘀血留滞冲任胞宫，留结于少腹，凝而不通，不通则痛。如《医宗金鉴》云：“不子之故，伤冲任……或因积血胞寒热。”《诸病源候论》曰：“为血瘕之聚。令人腰痛，不可以俯仰，小腹里急，苦痛，背膂疼，深达腰腹下挛……此病令人无子。”门教授根据其病因病机及临床特征将其分为气滞血瘀型、气虚血瘀型、寒凝血瘀型。治疗时以少腹逐瘀汤合痛经方治疗，方由当归、白芍、川芎、乌药、枳壳、肉桂、三七、香附、蒲黄、五灵脂、延胡索、炮姜、小茴香、制没药组成。方中香附、五灵脂、延胡索、蒲黄为理气止痛良药，用量较平时大；三七粉味甘，微苦，性温，化瘀止痛；肉桂温通经脉；乌药、小茴香温暖下焦；炮姜温中焦，散寒；当归、白芍、川芎养血活血。门教授在治疗本病时喜用生水蛭，据《神农本草经百种录》记载： “水蛭，诸败血结滞之疾皆能除。凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖既离经，与正气全不相属，投之轻药，则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”

4 免疫性不孕症

免疫性不孕是指生殖系统抗原的自身免疫或同种免疫引起的不孕症[7]，包括抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体、抗绒毛膜促性腺激素抗体。中医学认为：本病多因经期、产后余血未净，阴阳交合，邪毒内侵，使冲任、胞宫损伤，邪毒或湿热与血相搏结，热灼精血、精血凝聚、精失常道，扰乱冲任、气血而致不孕。门教授治疗本病时用自拟经验方消抗汤，本方由金银花、蒲公英、野菊花、天葵子、紫花地丁、丹参、太子参、黄芪、柴胡、茵陈、黄芩、大黄、甘草片组成。方中以五味消毒饮清热解毒，太子参、黄芪补气健脾，柴胡、茵陈、黄芩、大黄清热疏肝，甘草片和解诸药不致伤及阳气。在行房事时应注意避孕，以隔绝精子抗原的刺激，抑制新的抗体产生。

5 月经不调所致不孕

月经是有规律的、周期性子宫出血，是妇女性器官发育成熟后的一种生理特征[8]。如《素问·上古天真论篇》云：“二七而天癸至，任脉痛，太冲脉盛，月事以时下。”月经的正常来潮是孕育的前提。《女科正宗》云：“男精壮，女经调，有子之道也。”因此月经失调能导致不孕，而月经异常主要表现为崩漏、闭经、痛经、经间期出血等。《万氏妇科》云：“女子无子，多因经候不调，药饵之辅，尤不可缓。若不调其经候而与之治，徒用力于无用之地，此调经为女子种子紧要也。”门教授治疗本病的原则在于经前宜攻，旨在疏通经脉，以桃红四物汤加减治疗，方由桃仁、红花、当归、赤芍、白芍、三棱、莪术、川牛膝、泽兰、丹参、川芎、枳壳、木香组成。方中赤芍、白芍同用，养血调经，活血散瘀；丹参活血化瘀，善调妇女经水；牛膝、泽兰活血调经，利水消肿；三棱、莪术破气行血；木香、枳壳行气宽中。经期宜活，旨在除旧生新，主要代表方剂为丹参益母汤，方由丹参、当归、益母草、桃仁、乌贼骨、炒山楂、红曲、茜草、黑姜、荆芥炭、炙甘草组成。方中当归、桃仁、黑姜、川芎、炙甘草为产后生化汤，门教授活用于经期，取其温经活血、化瘀生新之功；丹参活血化瘀，为妇科调经圣药；益母草入血分，善于祛瘀生新；炒山楂、红曲消积化滞；茜草凉血止血；荆芥炭理血止血，引血归经；乌贼骨敛新血破瘀血。经后宜补，旨在益气养血，常用方剂为参芪四物汤加减治疗，方由党参、当归、菟丝子、黄芪、白芍、杜仲、枸杞子、川芎、砂仁、炙甘草组成。方中四物汤补血养血，加入党参、黄芪补气以生血，杜仲、枸杞子、菟丝子补肝肾益精血，砂仁行气和中，疏脾胃之气，炙甘草调和诸药。

6 带下病不孕

带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴全身或局部症状者[9]。门教授认为：带下病病因分内、外，湿邪是关键，治疗上以辨色祛湿为大法，若阴痒辅以外治。内服汤剂选用止带汤，由金银花、薏苡仁、芡实、车前子、茯苓、扁豆花组成，方中金银花、薏苡仁清热解毒，利湿止带；芡实、车前子、茯苓、扁豆花健脾利湿止带，一补一泻，攻补兼施；外洗方选用阴痒方，由蛇床子、苦参、花椒、白矾、黄柏、苦楝皮组成，方中蛇床子、苦参、花椒杀虫止痒，白矾、苦楝皮、黄柏祛湿、止痒。

7 小 结

综上所述，可见门教授辨证治疗不孕症时强调肾为先天之本，决定着天癸的至与竭，天癸赖以滋养，治疗时注重先天，以补肾为主；不忘后天，健脾为辅，脾胃为气血津液化生之源，是供给肾阴肾阳不断滋生的物质基础，时刻充养天癸，故治疗时加以健脾和胃之药使脾肾相互滋助，以达到充养先天的目的；肝肾同源，相互滋养，肝之疏泄条达与调节血量的的功能依赖于肾阴的滋助，肾阴物质又需通过肝的疏泄而藏于肾；脾的运化必须通过肝的疏泄。因此，治疗时应肝、脾、肾同治，以达到经调种子的目的。