唐宗海《血证论》消瘀思想探骊

徐新宇，苏悦，何松，李卓凡，韩卉，汪岱，刘俊楠，王玉凤

(安徽中医药大学，安徽 合肥 230038)

1 瘀血为好血离经而成

唐宗海在《血证论·瘀血》篇言：“吐衄便漏，其血无不离经。凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合。”认为吐衄便漏均可使好血“失其常道”，变为瘀血[2]，其“既与好血不相合，反与好血不相能，或壅而成热……日久变证，未可预料。”“且经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙。”(《血证论·吐血》)即明确了瘀血为好血离经而成，且为防变证及阻碍新血生成，当及早消瘀。

2 与清血的鉴别

2.1 清血可黑可结块，瘀血可清可鲜红

瘀血为离经之血，但离经之血可为瘀，可为清。有谓“血块为瘀，清血非瘀，黑色为瘀，鲜血非瘀”，即通过颜色和血的状态对清血和瘀血进行鉴别，其颜色鲜红、具有流动性的为清血；颜色紫黑、结成血块的为瘀血。意在通过对离经之血的分类，确立不同治法，即瘀血当除，清血可复还其道。唐宗海认为此论并不确切，一者，清血可黑可结块，唐氏举杖责的例子，“皮肤被杖，血初被伤，其色红肿，可知血初离经，仍是鲜血。被杖数日，色变青黑，可知离经既久，其血变作紫黑也。此血在经络之中，虽已紫黑，仍是清血，非血块也。”而血块，是血停于胃肠，凝结而成，像“宰割牛羊，滴血盆中，实时凝结”，不可作为清瘀的鉴别要素；二者，瘀血可清可鲜红，其言：“血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”

2.2 血既离经，不论清瘀，皆当消除

唐氏认为不论清血或是瘀血，既已离经，均当视为瘀血，一并消除，故言：“凡吐衄，无论清凝鲜黑，总以祛瘀为先。”但其消除之法，应当根据离经之血是否入胃而有所区别。

2.2.1 离经尚未入胃者，施以下、消法

唐宗海言：“其在经脉中，而未入于胃者，急宜用药消除，或化从小便出，或逐从大便出，务使不留。”主张使用花蕊石散化瘀，《本草新编·花蕊石》言：“花蕊石，治诸血证神效……只可酒调服一分，瘀血即化为黄水。”故可令瘀血化水而下，且不动五脏真气；使用醋黄散逐瘀，其中大黄有通便之效，故可下血从大便去。亦可酌配三七、郁金、桃仁、牛膝等消瘀之品[3]，即为消法之体现。

2.2.2 离经已入胃者，施以吐法

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”即仲景认为呕吐是机体排除胃中有害物质的反应。唐宗海认为，对于瘀血入胃一证，因瘀血于机体无益，且易发为变证，故应当使用吐法，排出瘀血。

3 瘀留心肺

3.1 急降其血以保心

心主血脉，推动血在脉内的运行，心主神志，与精神状态又密切相关。瘀血攻心，病情则较为紧急，可见“心痛头晕，神气昏迷，不省人事”的症状，如唐宗海所言：“无论产妇及吐衄家，有此证者，乃为危候。”在治疗上应当着重使用重镇降逆、活血化瘀之品[4]，以求急降其血、以保其心之功，方用归芎汤合失笑散，加琥珀、朱砂及麝香等，或以归芎汤调血竭及乳香末服之。失笑散出自《太平惠民和剂局方》，为五灵脂、蒲黄和醋，有活血祛瘀、散结止痛之功。归芎汤出自《眼科阐微》，为当归、川芎、生地黄、玄参、荆芥、防风和菊花，治血少兼热之瘦人眼症，唐氏用以清热凉血，同时将补血的思想寓于消瘀之法中，旨在收补养新血、去除旧血之功。

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3.2 理气祛瘀以保肺

肺主呼吸之气，开窍于鼻。瘀血乘肺，可见“咳逆喘促，鼻起烟煤，口目黑色”，且常有见吐血而实时毙命者，唐氏认为是瘀血乘肺而壅塞气道，皆为危急证候。而瘀血乘肺又可见虚、实的不同，其因肺虚致气促者，可用参苏饮益气解表，理气去瘀，以求补肺去瘀之效；而肺实气塞时，便当以泻实为主，去其瘀以通气道，可予以葶苈大枣泻肺汤，另配苏木、蒲黄、五灵脂、童便等，均可散瘀。童便一药，唐氏较为推崇，为咸走血之义，不仅引药入血分，且凉血散瘀，还可“制火邪以滋肾水”，疗效卓著。

4 瘀留三焦，分焦逐瘀

三焦为气血运行的通路，若有瘀血阻滞，则气血运行障碍，气滞与血瘀更可相互影响，加重瘀血表现。唐氏论治瘀留三焦，皆遵循王清任《医林改错》所载方药，头面四肢者，立通窍活血汤；胸中血瘀者，立血府逐瘀汤；肚腹血瘀者，立膈下逐瘀汤。瘀留三焦的不同部位，当有不同的症状表现，《素问·六节脏象论》言：“发为血之余”，故其瘀在上焦者，可见发脱不生，或有骨、膊、胸膈等处刺痛不移的表现，当以通窍活血汤主之，或可小柴胡汤加当归、芍药、桃仁、红花者；瘀在中焦，则腹痛胁痛，腰脐之间刺痛，故以血府逐瘀汤主之，或可小柴胡汤加香附、姜黄、桃仁，有化热者，亦可加大黄；瘀在下焦者，见季肋、少腹胀满刺痛，有黑便。治当膈下逐瘀汤，或失笑散加桃仁，皆可得效。

5 瘀留肌肉，祛瘀兼益气养阴

瘀留肌肉者，可见翕翕发热，自汗盗汗。肌肉为阳明所主，阳明燥气与瘀血相郁蒸，则可见发热；又燥热者耗气伤津，其伤卫气者，可致卫表不固，见自汗；其伤阴者，因阴虚而致热，见盗汗。因而治疗上，当以祛瘀为基本，同时清阳明燥热、益气养阴，故阳明、瘀血之因，可白虎汤、犀角地黄汤主之，另酌配桃仁、红花达祛瘀之功，或用血府逐瘀汤配醋炒大黄，皆可祛邪逐瘀。

6 瘀留腠理，祛瘀兼调和营卫

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》言：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。”因腠理处在半表半里之间，属气血往来之通路，故瘀血阻滞于此，则营卫不和，而见恶寒发热，可呈寒热往来之象[5]。其治法即是在祛瘀的基础上，兼以“调和营卫”。方以小柴胡汤和解少阳、调和寒热，改善恶寒发热状态，另加桃仁、红花、当归等，活血以祛瘀，祛瘀又兼养血。

7 瘀留脏腑经络

瘀血阻滞经络脏腑，以周身作痛为主要症状，唐氏认为此乃瘀血“堵塞气之往来，故滞碍而痛”，因而多以活血化瘀行气之品，如桃仁、红花、血竭、秦艽、竹茹、续断等，或以小柴胡汤合牡丹皮、荆芥、当归、芍药等。同时，瘀血在里又常致口渴，瘀血口渴最早见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》，认为体内有瘀者，可见“胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽”等症状[6]。唐宗海认为口渴为“内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升”所致，消瘀则口不渴，自拟养血活血祛瘀生津之品，如酸枣仁、牡丹皮、天花粉、蒲黄、三七、茯苓、枳壳、甘草之属，颇具效果。

唐宗海认为瘀血停滞脏腑经络，初期可辨明三焦，分部施以逐瘀汤，或者多用消瘀之药。但若瘀血停留日久，则易“壅而成热，或变而为痨，或结瘕，或刺痛，日久变证，未可预料”。认为瘀留脏腑经络之间者，日久可变为癥、瘕、脓、干血、痨虫五者，并分别论述变证机理和治法，分别确立了“破血行气”“调血和气”“行气除瘀，兼以排脓”“消蚀干血”“杀虫夺血，兼以食疗”五种方法，并附方药。

7.1 为癥者，破血行气

癥瘕病名首见于《金匮要略·疟病脉证并治》。隐见腹内，按之形证可验，坚硬不移，痛有定处者谓之癥；聚散无常，推之游移不定，痛无定处谓之瘕。《圣济总录》认为其形成与“积聚”相似。唐氏认为：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”癥属气血交结者，常聚不散，是血多而气少所致，因气主散、血主聚，气不胜血故不散；也有纯为血质者；或血中夹水者；或积血日久化为痰水者。但不论何证，均与血之瘀滞相关，血行则气通，痰水之属皆可去，故总以破血行气为治疗大法。攻血质者，以抵当丸、下瘀血汤；攻痰水者，以十枣汤；水血兼攻者，则用秘方化气丸或大黄甘遂汤。

7.2 为瘕者，调血和气

瘕者，或为聚，或为散。血随气滞则结聚，血随气散则不见。因此唐氏认为，为瘕者，气血胶结不甚，故以调和之法为主，无需破结逐瘀。其聚者当散其气，以为解血之法，可用九气丸。此外，所聚位置不同，治法亦不同，聚于胸膈之上者，以桔梗、枳壳、瓜蒌等升散宽胸之品；聚于中焦大腹者，加厚朴、枳壳、防己等理气之品；聚于小腹者，则加橘核、小茴香、荔枝核、川楝子等入下焦、理气机的药物；另有散后恐其复聚者，当调血以和气，因气散之后多散布于血分之中，此时血为主，气为客，故调血可达和气之功。可以逍遥散加牡丹皮、香附，或归脾汤加柴胡、郁金治之，以求气血兼顾。

7.3 为脓者，行气除瘀、兼以排脓

“气为血之帅”，血之运行赖于气，瘀血之运行亦须气之推动。血瘀于脏腑经络之时，无足可行，亦无门可出，只有依靠气的运行，可由油膜(今肠系膜及腹膜等)达肠胃，随大便出。但若气不运行，反与瘀血交结相争，郁蒸化热，日久便成痈脓，可见吐脓、便脓、疮脓等，正如唐氏在《血证论·吐脓》所言：“血滞气则凝结为痛，气蒸血则腐化为脓。”因此在血瘀初期，可行气除瘀，一旦成脓，便须依据病机转化，寻机除脓，如《外科正宗·肺痈》主张在肺痈成脓期“平肺排脓”。

7.4 为干血者，消蚀干血

干血不去，阻滞脏腑经络，则新血难以化生。所谓干血者，是瘀血为气火煎熬所致[7]。唐氏认为：“气者，肾中之阳，阴虚阳亢，则其气上合心火，是以气盛即是火盛。”瘀血阻于脏腑经络，化热伤阴，故阴虚阳亢，气火交结而炼灼瘀血，见干血。干血有转化为干血痨者，必见骨蒸劳热、肌肤甲错、皮面起屑。唐氏治疗干血痨，主张虫类药的使用，尤其推崇仲景大黄蛰虫丸，其言：“既系干血，便与气化隔绝，非寻常行血之品所能治也，故用诸虫啮血之物，以消蚀干血。”以虫类药物为主，使干血得去，新血方生。

7.5 为痨虫者，杀虫夺血、兼以食疗

痨虫病首见于《石室秘录》卷一。唐宗海认为“木先必腐，而后虫生之”，瘀血“被风气所化，则生痨虫”，即痨虫的产生与风和气相关。风为肝阳所化，风动则热；气为肾水所化，气动则湿。湿蒸热煽，故而瘀血可化为痨虫。痨虫病的临床表现较为多样，可见面色乍赤乍白，乍青乍黄，口唇生疮，口干咽痒舌躁，遗精盗汗，常怀忿怒，或腹中有块，或脑后两边有小结核，或食豆而香；亦有午后四肢微烦，面无颜色。也有鉴别痨虫病的方法，如用乳香熏其手背，帕覆手心，须臾毛长至寸许。此皆为痨虫症候，月华丸主之。月华丸载于程钟龄《医学心悟》，为治阴虚肺痨之常用方，痨虫为病首选月华丸，一者益阴制肝以息风除热，二者补气助肾以利水化湿，针对“风”和“水”两点因素，以及肝肾两脏的病理衍化，对证治疗。

药食同源，唐氏亦注重食物对痨虫的治疗。如鳗鱼肉可滋补、善杀痨虫，以其骨烧黑，鳖甲炒为末，再以人参、当归、芍药、白薇煎汤送下，可补虚杀虫，相辅而行。若专杀虫，则可以金线蛙烧服，金蟾丸间服。另有取黑猫肝焙干为末，月初五更空心服者，可大杀痨虫。痨虫若居肺间，可见咯血声嘶者，可以獭爪为末酒下，颇具疗效。

痨虫亦可变化为具有传染性的传尸痨。唐氏认为：“痨虫乃血化之虫，最为灵异，其人死后，虫为妖孽，传染家人，为传尸痨。”《医宗金鉴》及《丹溪心法》有载以传尸将军丸治疗传尸痨者，均以大黄为主药，可知其尊仲景大黄蛰虫丸之理，攻下干血，免留后患。唐氏深谙传尸痨虫之特性，言其“一传人身，便能聚积人参之血以为窠囊，食息生育，变化无穷”，藉此自制移尸灭怪汤，药用人参、当归、山茱萸、乳香、虻虫、水蛭，其中重用虻虫、水蛭各十四条，以求杀虫夺血、不留遗邪之效。但不论痨虫病或传尸痨，若见大便溏泻者，因药物攻下之性本已强烈，用之必加重溏泻，故大便溏泻者均禁用治痨方药。

8 消瘀法的临床应用

研究现代临床消瘀法运用的记载，虽然不再针对瘀留位置进行细致的分类，但在治疗久病或是新病出血证时，常以唐氏消瘀思想为指导。新病出血证包括急性软组织挫伤、关节扭伤、骨折及并发肿痛、玻璃体积血、动脉穿刺后皮下水肿等；上焦除心、肺相关疾病，如间质性肺病急性期，又普遍性地包含脑血栓、脑梗死、硬膜下血肿、精神分裂症等；中焦主要包括慢性萎缩性胃炎的脾虚血瘀型、胃癌前病变、肝硬化、肝炎等；下焦包括前列腺癌、糖尿病肾病、肾癌术后肾功能不全等。此外，尚有膝骨关节炎、乳腺癌及产后恶露不尽等使用消瘀法的记载。久病必然存在虚与瘀，新病出血者又必然有好血离经不回而有瘀，所以在久病或出血证之中适当施以消瘀法，既是辨证，又收奇效。

9 总结

唐宗海认为瘀血乃系离经之血，与正常好血既不“相合”，也不“相能”，因此应当即刻消除。并从“清血可黑可结块，瘀血可清可鲜红”出发，驳“血块为瘀，清血非瘀，黑色为瘀，鲜血非瘀”之论，反对单纯从颜色及流动性方面辨别清瘀，主张通过血是否离经以及离经的久暂辨别二者。认为清血一旦离经，则可视为瘀血，仍当一并消除，瘀血尚未入胃者，以消法和下法为主，已入胃者则以吐法为主。并根据瘀血停留位置，如心肺、如三焦、如肌肉腠理，进而确立了“急降其血以保心”“理气祛瘀以保肺”“祛瘀兼益气养阴”“祛瘀兼调和营卫”及分焦逐瘀等方法。而瘀留脏腑经络日久，可见癥瘕、脓、干血、痨虫等变证，又分别确立“破血行气”“调血和气”“行气除瘀，兼以排脓”“消蚀干血”“杀虫夺血，兼以食疗”等治法，将瘀血可致变证逐一囊括，涵盖内容丰富，理法丰富，疗效显著，对临床血瘀证的诊治和衍化具有较大的启示。