急性超早期前循环脑梗死发病6～8 h动脉溶栓疗效分析

张柏晶， 李 浩， 史壮宏， 信 宏

脑梗死临床又称缺血性脑卒中或中风，发病机制是由于动脉粥样硬化、血栓形成或异物阻塞脑动脉血管造成脑供血供氧不足，从而导致脑组织坏死的一类严重疾病。急性脑梗死是动态演变的过程，在梗死脑细胞周边存在着缺血却未全部梗死脑区域(缺血半暗带)，在急诊溶栓治疗中的病理生理学基础就是拯救这部分的缺血半暗带。溶栓治疗是目前临床治疗急性脑梗死的常用手段，能够促进闭塞血管再通，恢复缺血组织血供[1]，为进一步探讨急性超早期前循环脑梗死发病6～8 h尿激酶动脉介入溶栓的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年10月-2019年9月在我院接受治疗的60例急性脑梗死患者。所有患者均符合2010年第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]。本次研究对象的纳入标准是：(1)患者的病情符合急性脑梗死的诊断标准;(2)患者的病情经CT检查或MRI检查后被确诊;(3)患者的病程为发病6～8 h;(4)患者的凝血功能正常;(5)患者无其他血液疾病;(6)患者及其家属对本研究知情同意，并签署了参加本次研究的知情同意书。本次研究对象的排除标准是：(1)对患者进行CT检查的结果显示，其存在颅内出血;(2)合并有心、肝、肾等器官疾病的患者;(3)合并有颅内动脉瘤的患者;(4)合并有动静脉畸形的患者;(5)参加本次研究前的1 m内发生严重创伤或接受过外科手术治疗的患者;(6)近期使用过抗凝药物的患者;(7)有精神疾病的患者;(8)存在认知障碍的患者;(9)NIHSS评分大于8分患者。

1.2 分组与方法 按照治疗方法将患者分为观察组与对照组，每组30例，详细采集两组患者的临床资料，包括年龄、性别、发病诱因、发病时间、既往史(吸烟及饮酒史、高血压史、高血脂史、糖尿病病史等)，观察组患者中，男15例，女15例，年龄41～80岁，平均年龄(57.3±2.4)岁，发病至入院治疗时间平均(6.2±1.1)h;对照组患者中，男18例，女12例，年龄38～81岁，平均年龄(57.8±2.8)岁，发病至入院治疗时间平均(6.7±1.1)h。对照组采用调控血压、降脂、降纤、抗凝、清除氧自由基、营养神经等常规保守治疗。动脉溶栓组患者首先给予常规术前准备即肌内注射0.2 g的苯巴比妥钠，然后将患者送入导管室给予动脉溶栓治疗。给予常规术前准备后应用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，穿刺成功后静脉滴注肝素3000 IU，为使患者全身肝素化，以后每小时加注1000 IU肝素，使用数字减影造影(Digital subtraction angiography，DSA)技术对患者行全脑血管造影以明确责任血管并了解病变程度，同时详细评价全脑动脉循环，应用导引导管或微导管顶端尽可能接近动脉闭塞区或微导丝穿过血栓，以1万IU/min的速度持续向责任血管泵入尿激酶，间隔15 min重复血管造影以了解血管再通及恢复情况，确定再通后或症状明显好转可停止溶栓，否则继续泵入，至最大量100万IU时停止。溶栓后24 h复查头部CT，病情变化随时复查，如无出血给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集治疗。

1.3 观察指标及疗效评定标准 所有患者采用美国国立卫生院卒中评分(NIHSS)于溶栓前、24 h、2 w后进行神经功能缺损程度评分。溶栓后2 w按1996年全国脑血管病学术会议制定的标准对疗效进行判定[3]:基本痊愈者为较溶栓前相比评分减少91%～100%，且病残程度0级；显著改善者为评分减少46%～90%，且病残程度为1～3级；改善者为评分减少18%～45%；无变化者为评分减少<17%或增加<17%；恶化者评分增加>18%或死亡。溶栓后3 m采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)对治疗后日常生活能力进行评价，评价内容包括洗漱、如厕、穿衣、进食、翻身、坐起、行走、驱动轮椅、上下楼梯等，评分越高，日常生活能力越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0来完成本次研究的数据分析，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用χ2检验，检验标准为α=0.05，P<0.05表示有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 对照组30例中年龄38～81岁，平均年龄(57.8±2.8)岁；动脉溶栓组中年龄41～80岁，平均年龄(57.3±2.4)岁。两组患者在年龄、近期吸烟、高血压、既往卒中史、糖尿病等方面差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

2.2 两组临床疗效比较 动脉溶栓组基本痊愈12例，显著改善10例，改善4例，无变化3例，恶化1例，总有效率86.67%；对照组基本痊愈10例，显著改善9例，改善4例，无变化5例，恶化2例，总有效率76.67%，两组临床疗效比较，动脉溶栓组总显效率明显高于静脉溶栓组(P<0.05)。

2.3 发病3 m后日常生活能力量表比较 动脉溶栓组患者ADL评分为(76.2±8.5)分，明显高于对照组患者的(62.4±6.9)分，组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

脑梗死旧称脑梗塞，又称缺血性脑卒中，是指因各种原因导致脑部血管堵塞，血管堵塞后由于缺血、缺氧导致脑组织的缺血性坏死或软化，急性脑梗死的规范化治疗越来越得到临床的重视，目前临床研究认为缺血与自由基是急性脑梗死发生发展的关键环节，脑梗死后的缺血反应，可使钙离子聚集于脑细胞内，并产生大量自由基，自由基可引起细胞内核酸、蛋白质以及脂质的氧化损伤，进而诱导脑细胞死亡，损伤患者的神经功能，早期缺血半暗带损伤的脑细胞损伤具有可逆性，因此尽快促进堵塞血管再通，恢复缺血区和“半暗带”的血流是目前临床治疗急性脑梗死的基本原则，发生脑梗死后，在坏死中心区域跟周边的正常组织间的组织细胞会因为血氧不足成为缺血半暗带[4]，该区域内细胞处于受损可逆期，如能及时恢复血流，则这些细胞可继续存活，反之则可能发生不可逆的坏死。因此，溶栓治疗的主要目标是有效抢救缺血半暗带区的组织细胞[5]。早期溶栓治疗急性期脑梗死可使闭塞的血管再通，可重建血流并恢复缺血半暗带区域的血供，避免神经功能的损伤，降低脑梗死面积，是治疗急性期脑梗死最有效的方法，在降低急性脑梗死患者的致死、致残率方面起到了巨大作用。目前采用的溶栓治疗方式包括静脉溶栓、动脉溶栓以及静脉-动脉序贯溶栓。目前临床普遍认为，急性脑梗死患者进行静脉溶栓治疗的有效安全时间窗为发病之后的3～4.5 h，最长时间<6 h，超早期的溶栓治疗成为恢复急性脑梗死患者脑血流的有效及常用方法[6]，但在日常生活中，患者发病到就诊并接受检查，往往耗时较长，延迟了患者接受治疗的时间，真正得到治疗时往往已经超过6 h。最新各项研究证明，很多超过6 h甚至更长时间的患者仍存在缺血半暗带，仍有得到溶栓治疗的机会[7]。由于客观上存在:(1)不同病变部位对缺血再灌注损伤的耐受性不同；(2)病变部位的侧支循环不同；(3)脑血管分布存在个体差异性，因此，溶栓治疗的时间窗应该个体化。如果将治疗时间窗统一固定在6 h内，势必会使一部分可救治的患者丧失治疗机会。目前临床治疗急性脑梗死主要包括药物治疗和介入治疗，常规药物治疗的疗效并不理想，本研究采用尿激酶介入溶栓治疗急性脑梗死取得了较好的疗效，本研究中对于发病在6～8 h前循环脑梗死患者，采用尿激酶介入溶栓治疗，发现治疗组总有效率明显高于对照组，发病3 m后两组日常生活能力量表比较，动脉溶栓组明显高于对照组，治疗组取得良好效果且未出现严重并发症。尿激酶是目前临床常用的溶栓剂，可对内源性纤维蛋白溶解系统产生作用，促进纤溶酶原裂解为纤溶酶，从而降解凝血因子、纤维蛋白原等物质，达到溶栓的目的，尿激酶能够促进闭塞的脑动脉及时再通，对于提高梗死血管的再通率有重要作用，通过恢复缺血区和“半暗带”血流，达到挽救可逆性缺血组织，促进受损的神经功能改善的目的，同时尿激酶还具有抑制血小板的聚集，防止血栓形成的作用，因此我们认为对于发病6～8 h前循环脑梗死，无溶栓禁忌证的患者，进行尿激酶动脉内溶栓治疗能够做到安全有效。药物在动脉溶栓中能直接接触血栓从而加快溶栓的速度，使血管再通，开通侧支循环，缩小梗死灶。急性脑梗死发生后的6～8 h内行介入溶栓治疗可提高药物在血栓局部的有效浓度，能够达到更好的溶栓效果。早在2008年欧洲脑卒中组织就在脑卒中指南中作出如下说明:建议将发病在6 h以内的急性大脑中动脉闭塞可选择动脉溶栓治疗作为Ⅱ级证据，B级推荐，可选择性的对急性基底动脉闭塞患者行动脉溶栓治疗。有专家分析发病时间>6 h 36例及≤6 h 30例前循环缺血性脑卒中动脉溶栓患者的临床资料，发现通过CT灌注成像筛选出发病时间>6 h的患者实施动脉溶栓治疗3 m后预后好，虽症状性颅内出血的发生比例较发病时间≤6 h有所增加，但病死率并未增加，说明了它的安全性和有效性。有的学者认为[8]，发病时间窗>5 h 的前循环脑卒中患者，动脉溶栓疗效可能欠理想，是因为颈内动脉闭塞后对应缺血范围较大，神经功能缺失严重，引发出血的比例更高，动脉溶栓治疗可能并不能改善它的临床转归。本研究将NIHSS评分大于8分患者除外，考虑该类患者大多数合并大血管闭塞，最近指南推荐，此类患者给予支架取栓效果明显。对于超时间窗的急性脑梗死患者，条件允许可以行多功能影像检查，判断是否存在缺血半暗带，可以进一步指导溶栓治疗，可以让更多的患者临床获益。

综上所述，对急性超早期发病6～8 h前循环脑梗死患者给予血管内介入动脉溶栓治疗，治疗效果显著，有效缓解患者症状，更好地提高生存率，优化患者生存质量，且安全性、有效性理想，推广可行性显著。