从脏腑风湿理论角度思考特应性皮炎辨证论治

王若伊 宋坪

特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一种具有慢性、复发性、遗传性和过敏性的皮肤病。AD病程迁延，常易复发，是皮肤科难治疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势，已成为全球公共卫生问题之一。AD瘙痒剧烈，严重影响患者生活[1]，其临床表现随发病年龄具有多样性，婴儿期以急性湿疹表现为主；儿童期逐渐转为亚急性，随年龄增长亦向慢性转化；青少年期、成人期与老年AD以亚急性和慢性皮炎为主[2]。目前西医尚无有效的根治方法[3]，而中医在AD领域取得了一定疗效。

1 AD的经典辨证

1.1 明清时期，从风湿热辨证

明清时期注重从风湿热辨证，《外科正宗》记载：“奶癣，儿在胎中，母食五辛，父餐炙膊，遗热于胎儿，生后头面遍身发为奶癣。”[4]《医宗金鉴》亦载“敛疮始发头眉间，胎中血热受风缠”“四弯风生腿脚弯，每月一发最缠绵，形如风癣风邪袭，搔破成疮痒难忍”[5]，指出风热之邪在AD发病中的必要性。《洞天奥旨》中认为湿奶癣由于“食母之湿乳”而发[6]，指出湿邪在AD发病中的地位。由此可见，明清时期的医家主要认为AD由于母体怀娠之时偏嗜辛辣炙膊、腥膻发物，脾运失司，湿热内生，遗于胎儿，胎儿心脾积热，复受风邪而发病。

1.2 现代医家多从风湿热燥论治

现代中医经典辨证多从湿热内蕴证、脾虚湿盛证和阴虚血燥证论治AD，分别采用清热利湿、健脾除湿、养血润燥法治疗[7]。中华中医药学会皮肤科专业委员会AD专家共识将AD分为心脾积热证、心火脾虚证、脾虚湿蕴证、血虚风燥证，分别采用清心导赤法、培土清心法、健脾渗湿法、养血祛风法治疗[8]，亦有专家主张从心火、脾湿论治[9-14]。临床发现一部分患者发病与风湿热邪相关，另一部分常因寒湿之邪诱发加重，皮损颜色暗淡，仝小林教授[15]据此提出“脏腑风湿”理论，采用祛风散寒除湿之法治疗此类患者，取得良好疗效。

2 从脏腑风湿理论解读AD的病因病机

脏腑风湿病指风寒湿等外邪在脏腑内虚的基础上，自表而里侵袭人体，盘踞不去，形成伏邪，每遇外感发作或加重的一类疾病，治疗上以透邪外出为重要治法[15]。风寒湿邪侵袭人体之表是基础病因，而热、火、瘀、毒是继发的病机。风寒湿邪尚未侵袭脏腑，仅停留于肢体官窍者，如诸皮肤疾病等，虽不属脏腑风湿病，但可依据脏腑风湿理论指导治疗。

2.1 正气不足，邪气内伏

肌表、肺表、胃肠表均为人体之表，卫气循行其间，是人体抵御外邪的屏障，外邪可从此三表侵袭人体[16]。“谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，……其浊者为卫”[17]，脾胃乃水谷之海，营卫所依，若脾胃失健，水谷不化，则卫无以生。《素问·痹论篇》曰：“卫者……循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”[18]卫无以生，不能御护皮肤、分肉、肓膜、胸腹，则两虚相得，乃客其形，邪气内伏，伺机而发。

2.2 风寒湿邪，束于二表

风本属六气，因两虚相得而为贼邪。中医认为“无风不作痒”“诸痒皆属于风”，历代医家亦多有论述。《灵枢·刺节真邪论》云：“邪气之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理……其入深，搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”[17]阐述了风邪与卫气相搏，卫气循行紊乱致痒的机制[19]。寒属六气，为天之四时五行而生。若太阳司天，或久居风寒之处，则寒气太过而伤人。“病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之。若灌之，其热被劫不得去……肉上粟起”[20]。可见风寒束表，玄府郁闭可形成丘疹。胃为水谷之海，脾为仓禀之官，水谷之寒，脾胃首当其冲。天地二气熏蒸即为湿，若逢岁土太过、岁水不及，或久居湿处，则易外感湿邪，“地之湿气，感则害皮肉筋骨”[18]。而湿性黏腻，阻滞气机，湿邪蕴阻肌表，营卫运行不畅，气机宣泄不得以致瘙痒。湿邪流注肌表，可见皮损渗出。胃表为人体之表，饮食之湿亦由胃表侵袭。由此可见，风寒湿邪侵袭肌表及胃肠表，是AD发病的重要因素。

2.3 脾胃素弱，邪伏久积

小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，脾胃虚弱是小儿特应性皮炎的主要病因。《灵枢·天年》曰“以母为基，以父为楯”[17]，从中医角度阐明了遗传的过程。母体怀娠之时，过食生冷、肥甘、腥发之物，寒湿之邪从胃肠表直入脏腑，寒湿生痰，困阻脾胃，遗于胎儿，是家族遗传史的基础。胎儿感受母体寒湿之邪，先天脾胃不足，难以运化母乳食物，聚而成痰生湿，留于脾胃，邪气伏于其间，每因饮食不节，或复感外邪，引动伏邪而成为过敏性疾病的基础。

无论渗出性抑或干燥性皮损，湿邪贯穿始终。脾与湿邪五行同属土，同气相求，外湿侵袭皮肉，亦可困脾。脾胃同秉中土而生，胃为人体之表，饮食之寒湿可由胃表直中脾脏。《素问·经脉别论篇》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”“肺朝百脉，输精于皮毛”[18]，阐述了水谷精微荣养皮肤的生理过程。水谷精微与湿同类，若脾胃运化不足，则水谷聚而成湿，湿为阴邪，易困脾阳，脾阳愈伤，运化愈失，湿邪愈聚，恶性循环，水谷精微不能布散周身，则肌肤失养，干燥瘙痒，研究表明半数以上AD患者皮肤干燥[2]，可见寒湿之邪伏于脾胃久久不去。

临床上，AD患者或因久居阴冷潮湿之所，或贪冷气，或进食生冷肥甘之物后症状加重，常有口唇三角区苍白、山根青、面色萎黄、口气臭秽、挑食、大便或溏泄或干臭，舌淡胖、苔白腻等特征。脾在窍为口，其华为唇、四白，脾不散精则其色苍白。青本为肝主色，小儿脾常不足而肝旺盛，木强侮土而致山根色青[21]。脾不足则脾色外露，见面黄。因寒湿阻于胃肠则大便溏泄；寒湿化热，热结肠道，则大便干臭，秽浊之气上泛则口气臭秽。

2.4 继发郁热，显象于外

肌表为腠理所处，营卫气机出入其间，津液精微灌注于此。“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热”[18]，说明风寒邪气郁闭肌表，气机出入不利，可形成郁热；“湿家之为病，一身尽疼，发热”[22]，湿为阴邪，本不发热，其性黏滞，阻于肌表，卫气不行，郁而化热。脾胃同秉大气中土而生，土气运化则脾升胃降，若寒湿蕴阻，土气填实则升降失司，气机壅滞，郁而化热，同时，气机升降失常，寒热交通不畅，亦可致热郁于外，产生红热之象。AD婴儿期皮损多见热象。人以天地之气生，四时之法成，心布于表，属火，火性宣通；肺主皮毛，属金，金性敛降，玄府之开因心火宣通，阖由肺金敛降。小儿乃纯阳之体，寒湿易于化热，且小儿心常有余，肺常不足，热与火相合，复与湿相加，宣通太过而玄府开，津液泄，湿邪流布，则见渗出、糜烂等一派红热之象。

3 透散伏邪，调节升降

部分婴儿期AD患儿可随年龄增长自行缓解，此因小儿先天脾常不足，若后天小儿自然生长，脾胃健旺，卫气充足，或治疗得当，驱风寒湿邪外出，则可缓解而不复发。若后天失养，或多用清热燥利渗湿之药，耗伤正气和阴津，则可迁延至儿童期出现亚急性、慢性皮损，渗出倾向少。若治疗不当，则继续迁延至青少年期和成人期。

伏邪致病，治疗时考虑发病的初始因素，以透散伏邪贯穿治疗始终。AD患者主要从肌表、胃肠表感受风寒湿之邪，《素问·皮部论篇》曰：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也。”[18]《医宗金鉴》曰：“腠者，一身气隙……理者，皮肤、脏腑内外井然不乱之条理也。”可见胃肠表中亦有腠理，邪气传变亦遵从“腠理-络脉-经脉-府藏”的规律。所以，从肌表、胃肠表祛邪，不仅可及时截断邪气，还可将伏邪从肌表透散而出。

升降出入，无器不有。地面土气居中，为大气升降的交合。五脏禀天地之气而生，脾胃居中如轴，四维如轮。脾升胃降，则中气成而轴动轮转。AD患者因风寒湿邪伏于肌表、脾胃，脾胃升降失常、运化失常所至，故应恢复脾胃运化，调理气机升降。艾儒棣教授应用四君子汤合马齿苋汤加减治疗小儿异位性皮炎，健运脾胃，扶正祛邪[23]。

寒湿蕴于胃表，笔者常辨证应用小儿化湿汤、升阳散火汤和升阳益胃汤。小儿化湿汤出自《朱仁康临床经验集》，是朱老治疗儿童期AD的主要方剂。升阳散火汤、升阳益胃汤同出自李东垣《内外伤辨惑论·卷中》，治疗脾胃气虚，寒凉致使阳气郁遏于中焦之内热。

3.1 小儿化湿汤

小儿化湿汤治疗湿邪偏重的患者，多伴见纳差，腹胀，便溏，或小儿山根青，面色黑黄无华者，属寒湿蕴脾证，多采用小儿化湿汤加减健脾除湿从胃表驱邪外出，临床取得了一定的疗效。方中苍术、陈皮健脾理气燥湿，茯苓、泽泻淡渗利湿，六一散清热利湿不伤阴，炒麦芽消食和中。嗳腐吞酸、大便臭秽者，临证多加焦三仙、炒谷芽、炒麦芽生发脾胃，消食化积，莱菔子行气消导；纳差肢冷，大便溏泻者，临证可加入理中丸温中健脾。魏跃钢等[24]运用小儿化湿汤治疗AD，总有效率达到92.86%。

3.2 升阳散火汤

升阳散火汤出自李东垣《内外伤辨惑论·卷中》，其证脾胃虚，风邪盛，郁热轻，寒湿微。此类患者常有瘙痒剧烈，皮损淡暗，纳差，腹胀，舌胖淡，苔白腻略黄，脉沉细等症状、体征。方中柴胡疏肝升陷，升麻气味轻清，可畅阳外出；苦甘而寒，可燥湿清热。脾与胃合，阴从于阳，葛根辛甘，可升腾胃阳，而阳健脾阴亦起也；其辛甘和散，可活气血。麻黄苦温走表，通腠理，祛风邪。防风乃风中润药，通疗诸风，风剂散湿，故可燥脾泻湿，亦可引清阳上达。羌活辛温，善行气分，升而能沉，可发表邪而理游风。独活善行血分，沉而能升，缓而善搜，可助表虚，理伏风。人参、甘草色黄属土而补脾胃，调中气。白芍泻脾土，固腠理，敛阴气。诸药相合，恢复脾胃升降，固表搜风，驱伏邪外出。

3.3 升阳益胃汤

升阳益胃汤证脾虚甚，风邪盛，郁热重，寒湿聚。此类患者通常瘙痒剧烈，皮损热象明显，食用寒凉之品易症状加重，伴有腹胀满、便溏等症状，舌胖苔黄腻，脉沉滑。本方为升阳散火汤去提升中气的升麻、葛根，加入白术、茯苓、泽泻、黄芪、半夏、陈皮、黄连。白术苦温，入脾胃，固中气，御外湿；茯苓、泽泻可升阴液而降痰浊；黄芪甘温补脾，固表虚，盈腠理；半夏祛湿化痰；黄连苦寒燥湿，亦可调胃益肠；陈皮行滞气，泻郁满，扫痰涎。本方更偏重益气补脾、清热除湿化痰。

总而言之，健脾胃，祛伏邪，是治疗AD的关键。皮损消退后，饮食仍不可大意，需谨合五味，才可骨正筋柔，气血以流，腠理以密，免除外邪侵袭。

4 验案举隅

患者，男，25岁，2018年7月18日初诊，主诉：面部、躯干、四肢瘙痒10年。患者10年前无明显诱因，面部、躯干、四肢出现针尖大小红色丘疹，瘙痒，伴少量渗出，于外院诊断为“湿疹”，先后予中西药治疗，效果不显。专科查体见面部、躯干、四肢手掌大小淡红、暗红斑片，肘窝偏重，瘙痒剧烈，影响睡眠，未见明显渗出，皮肤干燥、粗糙。舌胖、边尖红，苔白腻略黄，脉沉细。既往：过敏性鼻炎、过敏性哮喘。辅助检查：免疫球蛋白E>2500 U/mL。西医诊断：特应性皮炎；中医诊断：四弯风；辨证：风邪蕴表，寒湿困脾，郁久化热证。予升阳散火汤加减，处方：升麻15 g、柴胡15 g、苍术30 g、葛根20 g、荆芥20 g、防风10 g、白芍20 g、羌活15 g、党参15 g、陈皮30 g、茯苓10 g、泽泻10 g、焦三仙各20 g，7剂，水煎服，早晚分服。外用龙珠软膏，每天1次。

2018年8月8日二诊：患者诉已停用抗组胺药物，瘙痒减轻，专科查体见面部、躯干、四肢淡红斑片变薄，瘙痒减轻，未见明显渗出，皮肤仍干燥、无渗出，纳眠可，二便调。舌质黯红，苔黄厚，脉沉细。上方加黄连6 g、白鲜皮30 g，14剂，水煎服，早晚分服。

2018年9月16随访患者皮损明显减轻，胸部仅存毛囊性红丘疹。

按 本例患者虽然有淡红色皮损，苔白腻略黄，似有热象，究其沉细脉象，实为气血不足之本。脾胃不足，寒湿伏留，郁而化热，本寒表热，本虚标实，当从脏腑风湿角度论治，祛除伏于肌表的风邪和胃表的寒湿之邪，患者瘙痒剧烈、舌苔白腻略黄，属风邪盛，郁热轻，寒湿微，故用升阳散火汤合小儿化湿汤加荆芥，加强健脾利湿、升清降浊之功。二诊时患者寒湿去，但热象显，故加黄连，苦寒清热燥湿；白鲜皮苦寒，祛风除湿止痒。