36例神经梅毒临床资料分析

王海彦 陈宏泉 陆晓鸥 曹馨元 鄢 洁

青岛大学附属医院皮肤科，山东青岛，266003

神经梅毒是梅毒侵犯大脑的中枢神经后出现的感染，与初级梅毒、继发性梅毒和三级梅毒不同，它可以在梅毒感染的任意一个时期出现，它被赋予“伟大的模仿者”的称号，不安全的性行为是神经梅毒传播的一个很大的危险因素，其中以在男男性行为者中最为显著，在美国他们约占梅毒病例的80%[1]。中枢神经系统感染发生在大多数梅毒患者中，所以早期接受治疗尤为重要。

1 对象及方法

1.1 研究对象 纳入对象为青岛大学附属医院神经科及皮肤科2010-2019年门诊及住院通过脑脊液检查明确诊断为神经梅毒的36例患者，本研究中艾滋病病毒检测指标均提示阴性，神经梅毒的诊断标准符合美国和欧洲疾病控制中心的指导方针[1]：(1)脑脊液中的反应性RPR；(2)脑脊液TPPA指标为阳性，白细胞计数(>10细胞/μL)增加；(3)在不存在其它已知原因的情况下，脑脊液蛋白浓度(>450 mg/L)和/或白细胞计数(>10细胞/μL)升高，临床症状或体征与神经梅毒无其他已知原因相一致。无症状神经梅毒的定义是一方面满足实验室诊断标准,另一方面又缺少临床症状或体征。

1.2 实验室诊断方法和辅助检查 入院后，所有患者首先必须行血清梅毒螺旋体明胶颗粒凝集实验(TPPA)检测,观察实验结果假设显示阳性，及时对病人行腰椎穿刺检查，并依次结合患者脑脊液TPPA、脑脊液RPR、相关CT、MRI、MPA、脑电图测评等尽快综合评估。

1.3 观测指标 收集36例神经梅毒病人的年龄、性别、既往史、临床表现、脑脊液检查、脑电图表现、诊断和治疗情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件，计数资料之间用Fisher概率法相比较。正态定量数据的组间差异选用t检验，非正态定量指标的组间差异则选用Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 在36例患者中，男29例，女7例。有2例承认冶游史。一些患者此前曾被误诊为脑血管病、脊髓炎、老年性痴呆等。

2.2 临床表现 无症状神经梅毒9例，症状性神经梅毒27例，其中无症状组中男5例，女4例，症状组中男24例，女3例。36例患者的平均年龄为(49±16)岁，有症状神经梅毒组与无症状组之间的平均年龄有显著统计学差异(t=-3.857，P<0.001)，有症状神经梅毒组与无症状组在性别比较上的差异具有统计学意义(P=0.05)。实质型14例，间质型12例，混合型1例。见表1。

2.3 实验室检查结果 36例神经梅毒患者血清TPPA检测结果提示阳性，脑脊液TPPA也均为阳性。脑脊液白细胞计数升高的有13例，中位数为6×106/L，24例脑脊液蛋白增高，其中位数为703.5 g/L，症状组血清RPR滴度倒数高于无症状组，两组差异具有统计学意义(Z=-2.490，P=0.013)。症状组脑脊液RPR阳性率比无症状组要高(P=0.019)。两组神经梅毒患者脑脊液白细胞阳性率差异并没有统计学意义(P=0.114)，症状组的脑脊液白细胞计数、脑脊液蛋白阳性率、脑脊液蛋白水平比无症状组高(Z=-2.805，P=0.005；P=0.036，Z=-3.087，P=0.002)，见表2。

2.4 脑电图检查结果 4例患者行脑电图检查，1例表现为异常脑电图，1例表现为界限脑电图，1例提示重度异常脑电图，1例提示左颞区较多癫痫样放电。

2.5 治疗 36例患者中有31例在确诊后接受青霉素治疗(青霉素钠注射液400万U +100 mL 0.9%氯化钠注射液，静滴，每4 h一次，连续治疗14天)后改为分两侧臀部肌肉注射苄星青霉素G 240万U治疗，每周1次，共3次。5例患者给予头孢曲松钠治疗，经过治疗后27例症状组患者症状较前减轻9例，经治疗后35例神经梅毒病人的血清RPR滴度较入院前降低，治疗前神经梅毒组血清RPR滴度倒数中位数为4(2,8)，治疗后为16(4,32)，二者相比在统计学上有显著差异(Z=-5.164，P<0.001)。

3 讨论

在世界上许多国家，梅毒发病率依然居高不下[2]，若病程进展到晚期，病变不可逆转[3]。神经梅毒习惯“模仿”各种疾病，临床表现和影像学方面容易被误诊为其他疾病，如肿瘤、炎症等，早期诊断还存在困难。

本次结果表明，神经症状、脑脊液TPPA、脑脊液蛋白、脑脊液WBC可联合应用于神经梅毒的诊断，与文献研究结果相似[4]，该项研究还发现结合神经症状、脑脊液蛋白、脑脊液白细胞异常诊断神经梅毒的敏感性为92.00%，综合神经系统表现、脑脊液白细胞水平、脑脊液蛋白浓度和脑脊液TPPA的敏感性是98.00%，提示脑脊液TPPA可增加诊断神经梅毒的敏感性。Castro等[5]提示TPPA诊断神经梅毒的敏感性为100%，他们研究了198份梅毒患者的脑脊液结果资料，其中HIV感染133例，神经梅毒16例，神经梅毒病人脑脊液TPPA全部为阳性。国内已有的研究表明，10细胞/μL应被认为是脑脊液白细胞的阈值[6]。由于实验室条件的不同，脑脊液蛋白没有诊断神经梅毒的标准阈值[7]。

对临床分型的分析发现，实质型神经梅毒是神经梅毒主要类型，但是国内外研究中以间质型最为常见。本次搜集的病例中有5例患者以癫痫样发作为首发症状，因为癫痫为首次发作的神经梅毒占本研究病例的14%，与国外报道[8]的14%～60%基本一致。然而神经梅毒在精神障碍合并癫痫发作的报道不多,易导致误诊，本组资料中有2例，脑电图检查均提示异常。

本次研究结果发现两组患者的脑脊液白细胞异常比例并无显著性差异(P>0.05)，这与其他调查结果[9]相一致。其次本研究显示症状组的脑脊液白细胞计数明显高于无症状组(P=0.005)，这提示我们症状组患者的炎症活动度更加明显。对脑脊液蛋白结果分析后我们发现症状组脑脊液蛋白浓度及蛋白质异常率比无症状组要高(P=0.002，P=0.036)，进一步研究表明，高脑脊液蛋白浓度是症状性神经梅毒的独立危险因素[OR=1.009(1.001～1.017)，P=0.021],因此在随访过程中，如果患者的脑脊液蛋白浓度增高可能提示病情的进展和加重，有必要对患者进行及时的治疗，这与最近的一项研究结果相一致[10]。

神经梅毒患者影像学结果缺少特异性，比较多见的影像学不正常的表现有脑白质病变、脑萎缩、脑梗死等。虽然有多达三分之二的神经梅毒患者的CT、MRI或者血管造影扫描报告都正常，但仍可为神经梅毒的诊断提供一定的依据。

本次研究收集的样本数目相对较小，并且个别病例在院前的驱梅和影像学资料的不完整及患者隐瞒相关的病史，导致本次对分型结果可能有一定程度的影响。