微创治疗Ⅲ型前列腺炎临床应用进展

龙 涛 综述 米 军 审校

兰州大学第二医院泌尿外科（甘肃兰州 730000）

Ⅲ型前列腺炎包括慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征 （Chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome，CP／CPPS）是男性泌尿生殖系常见多发疾病。国内CP/CPPS发病率为6.0%～32.9%，其发病率存在两个年龄高峰，即 30～39 岁和 60～69 岁[1]。CP／CPPS临床症状包括疼痛、排尿异常、不同程度的躯体不适症状、抑郁等精神心理状态，更容易发生性功能障碍[2,3]。慢性前列腺炎症状评分指数 （National institutes of health-chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI）、国际前列腺症状评分(internationalprostatesymptomscores，IPSS)作为评判CP／CPPS严重程度的主要工具[4]。病理证实CP/CPPS是一种异质性疾病与前列腺癌类似，治疗方式多样化包括：长期抗生素治疗，α-受体阻滞剂治疗、中药制剂以及各种物理治疗[6,7]。CP/CPPS的最佳治疗方案暂未确定，对于CP/CPPS采用微创侵入性治疗是一种可能的治疗方向。本综述微创治疗的具体方式为经尿道前列腺切除术 （Transurethral prostate resection，TURP）、 经 尿 道 电 汽 化 治 疗 （Transurethral electrovaporization therapy，TUVP）、 针灸（acupuncture）、A 型肉毒素 (Botox，Botulinum Toxin Type A，BTX-A)注射、合并前列腺增生Ⅲ型前列腺炎微创治疗。本文复习相关文献，就微创治疗的适应证、临床诊疗的方法及效果、并发症做一综述。

显微镜和超微显微镜示CP的前列腺组织的纤维变性最明显，表现为间质和肌纤维的全纤维化、肌原纤维萎缩和细胞外脂褐素沉积。检查显示微循环血管床密度和小动脉腔狭窄明显减少，神经纤维数量减少[8]，关于CP/CPPS可能病因：CP多与肠杆菌科革兰阴性杆菌(其中以大肠杆菌为主)及铜绿假单胞菌等细菌有关，革兰氏阴性病原体在CP的病因学中起着重要作用[9]；CPPS可能与炎性刺激导致的骨盆疼痛、免疫调节，神经功能紊乱有关[10]。慢性前列腺炎与前列腺癌恶变可能存在风险关联，并且关联在低侵袭性和高侵袭性前列腺癌均存在[11]。

由于CP／CPPS目前病因未明，常见的方案是口服药物治疗，其常用药物为抗生素氟喹诺酮类药物，但是其治疗有效率不高，同时也有学者推荐应用非甾体抗炎药，但其主要是缓解尿路梗阻，不良反应也较多如发生眩晕、体位性低血压、鼻塞等[12]。大量的临床试验未能确定有效的单一疗法，不同治疗方法的联合试验也没有显示出优于单一治疗方法[13,14]。病理解剖证实Ⅲ型前列腺炎症呈现多灶性，可累及中央带、移行带、外周带，伴随周围组织瘢痕纤维化；炎症使大量腺管狭窄或阻塞，诱发前列腺结石的形成，同时使腺体内形成多处钙化[15]。对文献的归纳并总结出，对于药物难治性Ⅲ型前列腺炎；反复复发Ⅲ型前列腺炎；以及无法忍受疼痛等不适的Ⅲ型前列腺炎可选择针灸、BTX-A注射治疗，若临床疗效不佳，微创外科手术治疗是可能的治疗方向；怀疑恶变的Ⅲ型前列腺炎、合并前列腺增生的Ⅲ型前列腺炎，微创外科手术治疗是可考虑的可能治疗方向。针灸微创治疗的目的是：直达病所、改善局部循环、加速组织代谢、减轻炎症反应、减少排尿障碍、影响内分泌、调节免疫力、提高疼痛阈[16]。BTX-A注射治疗的目的：减轻尿道压力、改善尿流率、减轻炎症、缓解疼痛[17]。微创手术切除的范围：切至前列腺外科包膜，去除狭窄或闭塞前列腺导管，去除前列腺结石及钙化灶、切开增厚被膜。微创手术治疗的目的包括：通过微创外科手术去除炎性病灶，清除炎性渗出物；去除所有的感染物，包括潜在的感染性钙化灶；同时切除闭塞导管与腺体，缓解前列腺液淤积，减轻前列腺自体内部及对周围组织的压力；去除因前列腺自身免疫反应形成的抗原抗体复合物；去除前列腺局部病理性刺激，消除前列腺不适、消除因神经内分泌因素导致的会阴、盆腔疼痛；减轻对植物神经的刺激，同时手术可使排尿恢复通畅，解除尿道狭窄，同时可终止尿液反流入前列腺形成的化学性前列腺炎。

经尿道前列腺切除术：采用电切系统。自1982年BarnesRW等[18]报道了49例CP/CPPS患者采用了TURP来治疗，其手术治疗目的是缓解尿频，尿急，排尿困难，会阴、外生殖器和直肠疼痛，射精疼痛而不是为了解除梗阻，随访1年,在主观疼痛、排尿症状等方面，67%的患者评估良好；21%得到改善；12%没有受益。多国泌尿外科医生尝试利用TURP来治疗CP/CPPS。2017年德国学者SCHOEB DS等[19]系统综述了110例CP/CPPS患者，患者主观症状评价结果，78例(70%)报告治愈、16例(15%)报告好转、16例(15%)报告未改变，只有1例患者进一步量化症状术后IPSS评分从27减少到3，没有研究报告任何术中或术后并发症。2001年国内学者黄祥等[20]报道了14例药物难治性Ⅲ型前列腺炎患者，其临床症状有尿道刺痛、会阴或肛周疼痛及周围放射疼痛、排尿困难、性功能障碍、植物神经内分泌功能紊乱，患者平均年龄为39岁，结果显示，患者主观症状治疗有效率达到85%，有1例发生早期电切综合征；报道的逆行射精发生率较高。2007年国内学者彭光平等[21]报道了41例Ⅲ型前列腺炎患者，因疼痛、排尿困难、性功能障碍、症状反复复发就诊，患者平均年龄为49.8岁，其病程平均8.6年。患者术后随访NIH-CPSI总分、骨盆疼痛和不适评分均显著下降，患者主观评价临床症状总有效率92.69%。2015年Decaestecker K等[22]报道了21例药物难治性、复发性前列腺炎患者，平均年龄40岁，结果显示，在随访3月～9年，12例患者主观症状自诉痊愈，8例患者未治愈，2例患者术后并发睾丸炎。这些研究结果提示，经尿道前列腺切除术手术的适应症包括药物难治性Ⅲ型前列腺炎；反复复发Ⅲ型前列腺炎以及无法忍受疼痛等不适的Ⅲ型前列腺炎，所有患者均采用保守治疗一段时间后充分评估病情才选用手术治疗。怀疑恶变的Ⅲ型前列腺炎，可选择诊断性电切，既能缓解前列腺炎症状，也能行病理检查。所报道的手术并发症发生率最高的是逆行射精，主要由于患者腺体增生并不明显而切除膀胱颈过多，术中预防措施：膀胱颈不宜切除过多，不能损伤精阜；报道的并发症还有经尿道电切综合征，由于术中冲洗液被大量快速吸收所致，CP/CPPS伴随周围组织瘢痕纤维化，粘连严重，故术中应避免前列腺被膜穿孔、采用低压冲洗、尽量缩短手术时间；所报道有患者术后并发附睾炎，其可能原因为手术中某些炎性物质进入血液循环所致，可术后适量使用抗生素预防；Ⅲ型前列腺炎发病率存在两个高峰，当发病位于30～39岁时，选择手术治疗时更应谨慎，尽管患者本身性功能障碍，但手术有造成患者不射精、逆行射精、勃起功能障碍、加重性功能障碍可能；手术还存在尿道损伤、尿道狭窄的风险，尽管文献中并未报道，在选择经尿道前列腺切除术时也应向患者讲明风险。经尿道前列腺切除术治疗Ⅲ型前列腺炎的症状主观改善率及NIH-CPSI等评分的改善高于传统药物治疗的有效率。但手术后存在前列腺炎临床症状无改善或者更加严重的情况，这种现象的具体病理机制未明确。

经尿道电汽化治疗：该手术方式是在TURP基础上发展起来的一项新技术，1995年Kaplan发明的新型电汽化手术[23]。Marteinsson VT等[24]报道了36例Ⅲ型前列腺炎患者行经尿道电汽化治疗，患者主观评估满意33例(91.7%)，平均手术时间27.6分钟。3例(8.3%)患者在30天内出现膀胱颈挛缩、逆行射精并发症。2002年国内学者王晓平等[25]报道了18例Ⅲ型前列腺炎患者经尿道电汽化手术，患者平均年龄为50.5岁，16例患者自诉症状全消失，2例仍有轻度会阴不适，术后3次前列腺按摩液检查均正常，术前、术后尿流率均有显著差别；术后5例(27.78%)出现逆行射精。TUVP与TURP相比，其手术适应证稍微宽松，对于心肺功能较差的患者可行TUVP，TUVP更适合小体积前列腺，并发症仍是逆行射精发病率最高，术中预防措施膀胱颈不宜切除过多，不能损伤精阜；手术后有造成性欲降低、勃起功能障碍、加重性功能障碍的可能，术中预防措施：不能电凝、汽化损伤前列腺尖部两侧神经血管束；TUVP术后有并发尿道狭窄，术中操作应避免过度电灼。TUVP相比TURP操作相对简单，术中出血较少，手术视野干净，灌洗液吸收少，降低了TURS发生率，采用汽化的方式，创面能残留更少坏死组织。文献中报道的治疗有效率与TURP有效率类似。

针灸：中医学认为，Ⅲ型前列腺炎属于“淋证”、“癃闭”、“精浊”范畴，证属本虚标实，本虚主要表现为脾肾不足[26]。在针灸治疗此病时多以任脉、膀胱经、肝经穴位为主。陈翔等[27]报道了168例CP/CPPS患者针刺治疗与普适泰随机对照试验，针灸治疗患者NIH-CPSI评分优于药物组。高峰等[28]纳入CP/CPPS患者90例，给予西药与针灸对照，针灸组NIH-CPSI评分术前术后对比下降明显。Qin Z等[29]研究针灸次数及时间与CP/CPPS临床疗效关系，结果显示，针刺时间与CP/CPPS结果呈剂量-反应关系，延长针刺时间与降低的NIH-CPSI评分的程度相关。针灸临床疗效较好的原因可能是①能够直达病机，直接作用于前列腺，减轻前列腺自体内部及对周围组织的压力，促进前列腺血液循环，促进修复;②减轻炎症反应、减少排尿障碍；③能够提高机体的免疫功能、影响机体内分泌。④能减轻前列腺局部病理性刺激，减少中枢神经对疼痛的敏感性。针灸缺点是在经络方面，对CP/CPPS发病及治疗机制研究较少；对中医古籍文献的发掘存在不足，未形成循证医学证据；实验研究样本含量偏小，存在重复、类似研究较多[30]。

A型肉毒毒素注射：A型肉毒毒素是一种选择性乙酰胆碱阻断剂，从而有效阻断了递质兴奋传递；A型肉毒毒素抑制了外周疼痛刺激的感受敏感性，减弱了中枢的感觉敏感性[31]。Chuang Y C等[32]在小鼠非细菌性前列腺炎的动物模型上研究发现BTX-A可以显著减轻炎症细胞的积聚，过氧化物的表达，使炎症消退。El-Enen MA等[33]比较了经尿道与经直肠入路BTX-A注射治疗Ⅲ型前列腺炎，对前列腺体积小、症状持续时间短的患者疗效更佳；经直肠途径比经尿道途径临床疗效更好。Gottsch HP等[34]研究随机接受BTX-A 100u或生理盐水注射至会阴治疗CP/CPPS，BTX-A注射组与安慰剂相比，使用BTX-A可缓解疼痛，更大程度的减低NIH-CPSI评分。BTX-A注射治疗Ⅲ型前列腺炎患者耐受性好，安全，有效缓解疼痛，缺点在于目前对于注射方式的选择、重复注射的长期效果、最佳用药剂量、疗效评定标准、注射间隔时间等方面缺乏统一标准。

Ⅲ型前列腺炎合并前列腺增生微创外科治疗：2013年国内学者董建胜等[35]报道了将85例BPH合并CP/CPPS患者采用TURP治疗，患者治疗后较治疗前的 IPSS评分、生活质量评分（Quality of Life，QOL）等均明显改善。2013年黄向华等[36]报道了诊断为BPH伴组织学CP的144例患者行TURP的结果，手术治疗后各组IPSS评分均较术前明显降低；合并组织学CP的BPH患者手术前和手术后的下尿路症状严重程度要高于单纯BPH患者。2019年张奎原等[37]报道了42例前列腺汽化电切术治疗BPH合并CP/CPPS，术后观察组患者的膀胱残余尿量少于保守组患者的膀胱残余尿量，IPSS评分(10.24±2.58)分低于保守组患者的IPSS评分(15.36±3.61)分,其最大尿流率高于保守组患者的最大尿流率。阮黎等[38]报道了138例BPH合并CP患者，采用经尿道双极等离子前列腺剜除术（Transurethralbipolar plasma prostate enucleation，PKEP）治疗，术前术后 IPSS评分改善明显。宋冶等[39]报道钬激光前列腺剜除术(Holmium laser prostate enucleation，HOLEP) 治疗前列腺增生合并Ⅲ型前列腺炎，术后随访中，患者钬激光剜除和前列腺等离子电切术效果相似，但其可更好减少手术出血。与单纯前列腺增生相比，BPH合并CP/CPPS患者行TURP治疗的术后并发症更加突出：术后TURS、术后出血、二次手术、尿路感染、睾丸附睾炎均高于单纯前列腺增生行手术后所报道的发生率。BPH合并CP/CPPS是TURP术后膀胱颈挛缩发生的危险因素[40]。TUVP治疗CP/CPPS合并BPH对于体积较小的前列腺有较好的临床效果。等离子剜除术模拟开放性手术能达到彻底的清除感染灶的效果，前列腺炎症状改善更为彻底；通过从外科包膜层面切断进入前列腺的血液入路，实现出血减少的目标，达到术野清晰的目的；整个腺体的剜除，减少了术后泌尿系感染的发生。但与单纯前列腺增生剜除相比，BPH合并CP/CPPS手术时间延长，术后暂时性尿失禁并发症发生率高；CP/CPPS会加大前列腺从外科包膜层面剥离的难度，增大出血、穿孔、撕裂等并发症的发生率；同时CP/CPPS导致前列腺及周围血管的增生以及解剖位置的变化，导致手术难度增大，而等离子前列腺剜除主要是术中使用镜鞘剥离的一种钝性剥离，反复撬动，增加了损伤尿道括约肌的风险。钬激光切割平面其深度达外科包膜，同时操作的平面腺体与包膜之间的无血管层面，可有效的避免CP/CPPS患者细菌与炎性细胞的扩散，但钬激光剜除的缺点是学习曲线长，止血的学习门槛高，钬激光对于瘢痕黏连硬化组织，切割力不足。

小结与展望

CP/CPPS是影响广泛、导致个人生活障碍的公共卫生问题。每年有数百万的患者因CP/CPPS就诊于泌尿科门诊，给社会经济带来了巨大的负担[41]。

本综述的主要目的是介绍不同的微创治疗在治疗CP/CPPS中的作用，是否有希望通过不同的微创治疗替代目前使用的单一药物治疗或拟议的多模式联合治疗方法。本综述中微创治疗完成以后是否需要加服传统药物来巩固疗效，暂无文献参考，笔者通过术后的随访效果分析认为，微创治疗完成不需要加服传统药物来巩固疗效，其原因：①微创治疗可以直达病机，能很好控制症状。②选择微创治疗患者都是传统药物治疗无效的患者，或者复发的病例以及伴随前列腺增生的病例，药物治疗效果特别差。③两种方式联用加重了患者经济与身体负担。微创治疗无效情况的原因，①CP/CPPS的病因、发病机制尚未明确。②不同微创方式多样，效果存在差别。③心理因素在CP/CPPS病程中起着重要作用。④病程中存在植物神经功能紊乱。⑤免疫、内分泌等因素也与其疾病进展有关。CP/CPPS本身一般伴有性功能障碍，微创治疗结束后性功能改变的报道也不统一，这需要长期的随访与临床对照实验的进一步探索。

CP/CPPS的微创治疗是一种可能治疗方向，对这一治疗方式选择的抱有普遍悲观态度可能是不合理的。因此，对于药物难治性Ⅲ型前列腺炎；反复复发Ⅲ型前列腺炎；以及无法忍受疼痛等不适的Ⅲ型前列腺炎可选择针灸、BTX-A注射治疗，若临床疗效不佳，微创外科手术治疗是可能的治疗方向；怀疑恶变的Ⅲ型前列腺炎、合并前列腺增生的Ⅲ型前列腺炎，微创外科手术治疗是可考虑的可能治疗方向。但是微创外科治疗的报道只有很少的数据,目前获得的数据只能为临床决策提供一个思考方向。