清浊祛毒丸治疗下尿路症状专家共识

2020-01-10江苏省中西医结合学会泌尿外科专业委员会

中国男科学杂志 2020年5期

江苏省中西医结合学会泌尿外科专业委员会

下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)包括储尿期、排尿期与排尿末症状,如尿频、尿急、夜尿增多、尿等待、排尿无力、尿后滴沥等，并非具有器官特异性。男性LUTS病因较多，比如尿路感染、慢性盆腔疼痛综合征、良性前列腺增生症、远端尿路结石和异物、膀胱过度活动症(over-active bladder，OAB)、夜尿等，诊疗越来越强调整体化的临床模式，诊治过程更关注症状，而不是疾病[1]，由过去的局部治疗逐渐转变为整个泌尿系统甚至全身多器官的综合治疗模式[2]。女性LUTS病因复杂，包括下尿路感染、膀胱结石、压力性尿失禁、子宫肌瘤、内分泌紊乱等，临床表现多样化严重影响女性的生活质量[3,4]。临床根据不同的病情选择相应的治疗方案，大部分患者都能从中受益，但临床仍有部分患者无法完全解决LUTS。

“湿毒”最早出现在《素问·五常政大论》：“阳明在泉，湿毒不生，其味酸，其气湿”。湿毒兼具病因和病理产物属性，故湿毒致病常具反复发作，病程迁延的特点。湿毒下注下焦，表现为尿路感染；湿毒扩散到前列腺导致前列腺炎；湿毒之邪向下流注，积聚于阴道则发生阴道炎；湿毒向内深入盆腔附件致盆腔附件发生炎症。慢性下尿路感染是“湿热下注、且慢性者多兼脾肾两虚、气滞血瘀等（久病必虚、久病必瘀）”，多采用清热利湿通淋、行气活血化瘀等治法。清浊祛毒丸具有清热解毒、利湿祛浊、活血散瘀等功能，能改善LUTS。清浊祛毒丸于2002年上市，并于2017年进入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。为更好指导临床医生规范使用清浊祛毒丸，江苏省中西医结合学会泌尿外科专业委员会组织省内中西医专家共同制定本共识，包括清浊祛毒丸的组成及功效、作用机制、在LUTS中临床应用、临床使用方法、推荐方案及不良反应等。

一、组成及功效

清浊祛毒丸是由金沙藤、大血藤、蒲公英、牡丹皮、虎杖、地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、益母草、黄芪12味中药组成。清浊祛毒丸方中金沙藤、蒲公英和虎杖可清热除湿降浊，是治疗的主效成份；大血藤和牡丹皮为佐使药，可活血化瘀，疏通血脉，改善局部血液循环；山茱萸温肾涩精，黄芪益气健脾，山药补中益气，地黄解热凉血，茯苓利水渗湿，泽泻清热利湿，益母草散瘀止痛。清浊祛毒丸具有抗炎、抗微生物、镇痛、抗氧化和免疫调节等功效，在改善LUTS中发挥作用。

二、作用机制

研究显示，清浊祛毒丸复方成份通过多种机制改善下尿路症状：

（一）抗炎作用

激活的巨噬细胞产生炎性细胞因子启动异常的免疫反应，并进一步激活T细胞扩大免疫反应，从而引起局部组织炎症和临床症状[5]。动物模型研究表明，清浊祛毒丸可降低前列腺组织内白细胞数和升高卵磷脂小体密度，减轻大鼠前列腺炎症[6]。

（二）抗病原微生物作用

基于宏基因组二代测序的发展，在尿道或前列腺液中发现越来越多的正常菌群和其他致病微生物。以往所谓的“无菌性”尿道炎或前列腺炎，可能是由多种致病微生物或菌群失调所致[7,8]。

体内外实验均证明，金沙藤、大血藤、蒲公英、牡丹皮、黄芪、蒲公英的提取物对多种细菌、真菌有抑菌作用[9-12]；金沙藤、大血藤和蒲公英对多种病毒复制具有抑制作用[11,12]；蒲公英、黄芪与茯苓具有抗衣原体、支原体功效[13-16]。大血藤和牡丹皮合用时，观察到对多种细菌有协同抑菌作用[17]。

（三）镇痛作用

清浊祛毒丸方中的金沙藤、大血藤和益母草具有较好的镇痛作用[9,17,18]。而牡丹皮可加速药物有效成份进入病灶，有利于缓解局部疼痛[19]。

今年5月份开始的土耳其金融危机的出现和传导是由于土耳其采取浮动汇率，所以美元指数上行，里拉被动贬值，导致大规模资本流出和经常项目的进一步逆差。而且土耳其一直以来都是凭借高通胀拉动经济，如此一来通胀进一步被推高。严重的财政赤字又进一步地加强了里拉的贬值预期，资本账户的融资受限导致债务压力急剧增大，出现金融危机。另外，美国又向土耳其加倍征收钢铝关税，这一举措在土耳其长期贸易逆差的背景下，成为里拉暴跌的最后一根稻草。

（四）抗氧化作用

金沙藤成份中的槲皮素、紫云英苷、异槲皮苷和山萘酚-7-O-α-鼠李糖苷具有明显的抗氧化活性[20]。大血藤含有的大量酚类化合物、蒲公英提取物均具有较强的抗氧化性[21,22]。

（五）免疫调节

清浊祛毒丸中的山茱萸、黄芪和山药等均可对抗免疫抑制剂引起的小鼠免疫器官萎缩、增强巨噬细胞的吞噬能力。慢性非细菌性前列腺炎大鼠模型使用清浊祛毒丸后，IgG的含量下降、炎症程度减轻[6]。地黄可增强淋巴细胞碱性磷酸酶的表达[23]。

（六）其他相关作用机制

下尿路中的上皮功能障碍或/和黏膜损伤可加剧下尿道的病理过程[2]。大血藤成份中绿原酸和总皂苷类可有效改善大鼠组织微循环血流量，从而降低组织粘连程度，减轻疾病严重程度[17]。牡丹皮可减少转化生长因子-β1的分泌，抑制血小板衍生性生长因子和血管内皮生长因子的表达，从而发挥尿路保护作用[19]。

三、清浊祛毒丸毒理学研究及临床应用的安全性

清浊祛毒丸的单药成份在美国国立图书馆（PUBMED）、CNKI及万方数据库文献中均未检索到明确有毒成份。第三方检测机构报告，清浊祛毒丸未检测出马兜铃酸[24]。基于大数据的中药饮片肾毒性研究报告，使用泽泻的患者肾毒性发生率为1.15%，有随着年龄增加而上升的趋势[25]，泽泻的炮制方法、组方及使用量和清浊祛毒丸有明显区别。如遇肾功能不全的患者，使用清浊祛毒丸需在医生指导下服用。

经药物不良反应（Adverse Drug Reaction，ADR）数据检索，目前未见报道清浊祛毒丸具有明显的不良反应，治疗前后患者的血、尿及大便常规、心电图、肝肾功能均未见异常[26-28]。但是在临床使用过程中仍需观察，重视辨证论治；如出现明显不良反应，应停止使用或在医生指导下使用。

四、清浊祛毒丸在LUTS中的临床应用

（一）前列腺炎

本病属中医学“精浊”、“白浊”、“白淫”等范畴。中医学认为其病机主要为湿热下注，临床上出现尿频、尿痛、尿道灼热、尿不尽感、尿后余沥、尿道滴白、腰骶疼痛、少腹疼痛、会阴疼痛等症状。清浊祛毒丸能够清热解毒、利湿去浊，活血散瘀。随机对照临床试验表明，清浊祛毒丸单用或者联合其他药物均能有效缓解前列腺炎小便淋漓不畅、尿频、尿急、尿道涩痛等湿热症状及坠胀、盆腔疼痛等淤滞症状[29-31]。

（二）尿路感染

中医学将尿路感染归于“淋证”范畴，即指因湿热侵袭而致，以膀胱湿热、气化失司为主要病机，以小便频急、滴沥不尽、尿道涩痛、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的一类病症。现代药理研究表明，清浊祛毒丸具有抗炎、利尿、镇痛、松弛膀胱平滑肌等药理作用，能较快消除尿频、尿急、排尿困难和小腹拘急等症状[30]。一项入组160例非淋球菌性尿道炎患者（男105例，女55例）的随机对照研究，一组为清浊祛毒丸加甲砜霉素，另一组为单用甲砜霉素，疗程两周，治疗结束后一周复查，前者疗效优于后组（有效率分别为93.75%和77.50%，P<0.01）[32]。

（三）药源性LUTS

很多药物会导致LUTS。滥用氯胺酮所致泌尿系统损害逐渐成为国内外关注热点，主要临床表现为尿痛、尿急、尿频、血尿和尿失禁等下尿路症状。一项入组78例滥用氯胺酮伴泌尿系统损坏者的随机对照研究，一组使用清浊祛毒丸，另一组使用“头孢呋辛钠+地塞米松”患者，两组三周后尿痛、尿频、尿急和血尿等尿路刺激症状逐渐消失，疗效相当，但清浊祛毒丸对尿失禁和腰部酸痛的改善好于对照组（抗生素+激素）[33]。一项入组88例患者的临床对照研究显示，双倍剂量的清浊祛毒丸较单倍剂量疗效更好，无明显不良反应[34]。