经尿道绿激光前列腺剜除术的日间手术护理配合

李 琦王艳青夏盛强徐 燕*

1.上海交通大学医学院附属仁济医院日间手术室（上海 200127）；2.上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科（上海 200127）

经尿道前列腺电切术（TURP）一直是国际公认的治疗前列腺增生症（BPH）的“金标准”[1]，但各种严重并发症如大出血、低钠血症、电切综合征等时有发生[2]。随着时代的发展，日间手术的不断兴起，绿激光以其微创、安全等特点被更多地应用于前列腺增生症手术，但传统的绿激光汽化术存在手术时间长、组织残留、无病理标本等缺点，在一定程度上限制了其应用[3]。绿激光前列腺剜除术在绿激光的基础上，结合前列腺钬激光剜除术的手术过程，针对40～60ml的腺体，既减少了组织残留、保留了标本，同时也缩短了手术时间。它的出现给BPH手术又提供了一个良好的选择，也为日间手术的发展提供了一个有效的开端[4]。现将手术配合经验报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本研究回顾性分析2018年3月至2019年3月118例开展绿激光前列腺剜除术患者的临床资料。纳入标准：1.符合绿激光前列腺剜除术的手术指征；2.患者知情同意。排除标准：1.患者术前存在尿路感染；2.患者术前身体一般情况不佳，心肺功能和出凝血状态不好；3.患者术前未接受前列腺癌筛查；4.失访。经过分析，10例患者术前未接受前列腺癌筛查，6例失访，最终102例患者纳入分析。年龄62～89岁，平均69岁；病程5～22年，平均11年；前列腺体积43～112 ml，平均58.8mL；入组所有患者术前均进行了前列腺癌的筛查，均排除前列腺癌。

二、手术方法

采用绿激光手术系统，额定输出汽化功率90 W。前列腺分叶剜除汽化术手术步骤如下：①尖部远端定位，手术从前列腺尖部定位开始，在前列腺尖部，靠近精阜但不要超过精阜位置做一水平切开，深度以达到外科包膜最佳。②首先剥离中叶，沿尖部标记平面，切断近精阜近端的前列腺组织，采用镜鞘，沿外科包膜钝性逆向剥离中叶，扩大手术平面，在膀胱颈口5点处和7点处汽化切割出两道沟，将中叶与侧叶离断，钝性完整剥离中叶组织至膀胱颈口处。③其次剥离左侧叶，沿尖部标记平面，采用镜鞘，利用杠杆作用，逆时针钝性剥离左侧叶，将左侧叶与外科包膜和尿道外括约肌分离。④同理剥离右侧叶至11点处。⑤最后汽化切除中叶，保留精阜上方部分中叶尿道黏膜。⑥创面修整止血，将镜鞘退至精阜处，观察尿道内腔情况，创面彻底止血。

三、护理

（一）术前准备

1.术前访视

向患者介绍手术采用的绿激光剜除新技术，讲解疾病的治疗要点，做好常规术前准备，完善术前检查及清洁灌肠，并且介绍手术室环境、麻醉方式、手术配合等注意事项，消除其担忧所产生的不良情绪。告知因手术时间长需要穿弹力袜的重要性。对合并有慢性疾病的患者要详细了解患者目前基础疾病的进展及控制情况，服药情况，必要时与手术医生，麻醉师及其他科室相关医生讨论术前，术中及术后注意事项或请各相关科室医生配合[5]。

2.手术仪器物品准备

本手术使用仪器较多，需提前半小时进手术房间进行准备。检查房间温湿度，温度为24～26℃，湿度为40%～60%，前后门关闭。开启一体化手术间，保温箱温度适宜，检查各摄像光源配件、显示器及绿激光仪器、组织粉碎机、墙式插座。绿激光系统，包括光纤卡及光纤（直出）、防护垫片及防护镜。准备前列腺绿激光剜除术#器械套件（外鞘、内鞘、闭孔器、操作手件、转换接口）、30°膀胱镜、肾镜、组织粉碎刀头、导丝及尿道扩张器Fr24～28、TUR器械包、准备术中使用的温盐水持续灌注及大腿保护垫。一次性用物包括：一次性换药巾、无菌保护套、一次性裤套、吸引皮条、F22三腔气囊导尿管、一次性集尿袋、50ML针筒及膀胱冲洗液。

（二）术中配合

1.配合麻醉师完成术前麻醉准备工作

建立好静脉通路，并妥善固定好导管，保持术中输液通畅，并密切观察各项生命体征的变化。

2.合理安置患者体位

全身麻醉后取截石位，双下肢不可过度外展，按照“TKO”原则摆置双腿，即足尖、膝、对侧肩3点在一条线[6]，膝关节弯曲 90°～100°，双腿外展 80°～90°，并套上提前预热过的棉裤套，约束带固定好双腿，预防腘窝神经压迫及绯总神经损伤。臀部离床缘距离5cm左右，并在尾骶部垫上保护垫。双手放于身体两侧，外展＜90°，预防臂丛神经损伤。保持各管路通畅，不受压迫。盖上提前预热的小棉被。患者取头高10°截石位，既增加回心血量又提高病人舒适度，并抬高一定床位高度，以利于术者操作。特殊患者如做过髋关节置换术、截肢等，需根据患者腿部情况适当减小弯曲及外展程度。

3.合理放置各手术仪器

本手术在一体化手术室进行，房间四周均为高清显示屏。高清显示器主机、光源、绿激光及组织粉碎机放置于患者左侧下方，操作台置于患者双腿下方，输液架放置于患者右侧。因绿激光机器需要自检预热，需提前10分钟左右开机。提前打开总电源、绿激光机器背面右下角电源开关，旋转机器正面钥匙开关到开机位置。协助医生消毒铺巾，把操作手件安装于膀胱镜上，连接冲洗管。一端剪短接于外鞘出水口，一端接于生理盐水灌注液。灌注压保持在50cmH2O左右接灌注液，自然流量设为340ml/min[7]。正确连接各种导线、光纤、摄像头及滤光片，将CCD激光滤光器（滤光片）放置在显示器的摄像头的镜面上，然后连接观察镜，以阻挡高能量的532nm激光对CCD图像传感器的损害[5]。开显示器镜子对白平衡，光源线用无菌保护套隔离。安装设备开机，显示插入激光光纤，拔除头部、尾部光纤帽，插好光纤，置入光纤，插入激光卡，调节功率为60W，机器即进入Standby状态。放置踏脚于主刀右侧，按ready状态，光纤前端射出红色指示光，踏空气脚踏开关，绿激光开始工作。待镜子进入膀胱到达膀胱颈部后，助手递于主刀绿激光光纤。根据汽化部位选择合适功率：汽化膀胱颈部时功率调整为60～80W，汽化较大部分的腺体时功率调整为120～160W[8]。开始计时，记录手术时间。待组织游离完，连接组织粉碎刀头于粉碎机的操作手柄上，并接入组织输出管道，积液瓶上方扎入标本袋，检查各连接管路及积液盒的密封性。开机预检，功率调制3～4，自检完成显示绿色输出码，开始粉碎吸入组织。计时，记录组织粉碎时间。手术结束，置F22三腔导尿管接膀胱冲洗，及时留取标本。

（三）术后监测与随访

1.一般护理

术后密切观察患者生命体征、膀胱冲洗液性状，如有异常及时告知医生。嘱患者术后4小时内禁食禁水，4小时后多饮开水，6小时后进食流质。交代患者及家属办理出院的注意事项，根据医嘱告知患者何时拔除导尿管。出院后次日起开始服用抗生素1周，1周后门诊取病理报告，4周后门诊随访。

2.心理护理

主动与患者交流沟通，告知患者麻醉相关及手术相关的可能并发症情况，并充分解释以消除患者疑虑。

3.并发症防治及护理

（1）肉眼血尿

肉眼血尿是绿激光前列腺剜除术后的最常见并发症。术后要密切观察患者的膀胱冲洗液性状。大部分患者膀胱冲洗液清亮，可减慢冲洗速度。少部分患者膀胱冲洗液淡红色，持续膀胱冲洗，嘱患者术后4小时后多饮水即可，不需特殊处理。少部分患者术后膀胱冲洗液深红色，多考虑静脉性出血，需要调整导尿管牵拉方向，寻找最佳压迫位置，持续膀胱快速冲洗，次日清晨根据尿液颜色决定是否出院以及是否拔除导尿管。极少部分患者术后膀胱冲洗液搏动性呈现鲜红色，多考虑动脉性出血，首先调整导尿管牵拉方向，寻找最佳压迫位置，如果效果不佳，出血严重，需要二次手术止血。

（2）尿潴留

绿激光前列腺剜除术后可能造成前列腺出血、组织肿胀而出现排尿困难症状，也可能引起活动性出血，血块堵塞尿道导致尿潴留。导尿管拔除后仅极少数患者会出现尿潴留。术后应积极询问患者排尿及下腹部憋胀情况，及时发现尿潴留存在。本研究队列为日间手术患者，为了及早发现尿潴留存在，嘱咐患者导尿管拔除，自行排尿后再出院。尿潴留一般应给予留置导尿1周。留置导尿期间嘱患者多饮水及至医院进行尿道口护理。

（3）感染

绿激光前列腺剜除术后，患者可能发生感染，尤其是术前存在曾经尿路感染的患者。应常规密切监测患者体温变化。如果患者出现体温升高，应及时通知医生做相应处理，同时心电监护患者生命体征情况。遵医嘱查感染指标，血培养，尿培养及碳青霉烯类抗生素抗感染。

（4）疼痛

绿激光前列腺剜除术后导尿管牵拉过程中，少部分患者会出现尿道口疼痛，多为膀胱痉挛引起。仔细耐心告知患者疼痛发生原因，嘱患者放松。少部分患者疼痛严重，应告知医生患者情况，遵医嘱解痉止痛。

4.术后随访

绿激光前列腺剜除术后第三天常规随访患者恢复，并发症及对医院的满意度情况，根据患者的诉求做相应的术后指导。出现并发症的患者记录在案，通知主刀医生及建议患者急诊绿色通道就诊。

结 果

102例患者入组纳入分析。伴有膀胱结石23例，急慢性尿潴留26例，高血压45例，糖尿病25例，心功能不全19例。所有手术均在手术护士密切配合下顺利完成。手术时间15-62分钟，中位时间28分钟，组织粉碎耗时2-23分钟，中位时间9分钟。术中平均剜除前列腺重量为（48.9±21.6）g，术后平均（20.4±7.7）小时后拔出导尿管，术后平均住院时间为（1.8±0.6）天。术后出现Clavien I级并发症29例 （28.4%），其中膀胱痉挛8例（7.8%），发热 7例（6.9%），出血 14例（13.7%），所有患者经抗炎，膀胱冲洗等对症治疗后均好转。

讨 论

一、前列腺增生患者多为老年人，合并症较多，在保证手术效果的前提下，提高安全性尤其重要。TURP处理大体积前列腺时，手术时间长，术中出血多，甚至需要膀胱造瘘来保持术野清晰[9]。围手术期仍有发生因出血需输血治疗、前列腺电切综合征、尿失禁、尿道狭窄、膀胱颈挛缩、逆行射精等并发症的可能[10，11]，绿激光在腺体组织中可被特异性吸收，从而发挥较好的汽化、凝固效应，使手术过程出血较少[12]。借鉴其他前列腺剜除的手术方式，改用直出光束，将前列腺汽化术改进为前列腺汽化剜除术，大大提高了手术效率，可治疗大体积前列腺增生，具有手术时间短，出血少，安全性高，术后并发症少，留置导尿管时间短以及平均住院天数短等优点[8]，故适用于日间手术。

二、严密监测生命体征。因前列腺增生患者多为老年人，代偿机能差，且多伴有高血压、冠心病、糖尿病等。故术中需严密监测心电图、血压、呼吸、心率、氧饱和度，及时发现病情变化并采取有效措施。术前让患有慢性疾病的患者进行麻醉会诊，与麻醉师进行有效沟通并检查合格后方可进行手术，以降低麻醉及手术风险。

三、防止术中低体温的发生。低温可导致心律失常、心动过缓、凝血机制下降、肠活动减少等并发症。术中做好保暖措施，温度为24～26℃，湿度为40%～60%,灌注液为30℃[13]。提前预热术中使用的小棉被，提早打开暖箱，预热术中使用的灌注液。术中使用耳温枪密切观察患者体温变化，并用测温枪实时监测灌注液的温度，使其维持恒定温度。

四、防止体位性低血压的发生。因患者多为老年人，其机体代偿功能降低，且体位的改变对循环功能有一定影响，故在体位改变时应分别缓慢轻柔地抬、放下肢，以避免体位性低血压[6]，手术结束后，先放一条腿，观察无变化后，再放另外一条腿，并在术前予以弹力袜的穿戴，局部肌肉进行适度按摩，以避免同时放平后，增加回心血量，加大心脏负担。

五、术前准备的重要性。良好的术前准备可有效提高手术效率及其安全性。前列腺增生患者多为老年人，合并症较多，术前完善一系列检查和全面的评估，可给予手术提供最合适的手术方式，并可减少术前突发事件的发生，做好患者的心理护理干预工作，根据患者的心理特点和精神状态，为其提供针对性的心理护理服务，使得患者治疗的自信心以及依从性能够得到有效提高[13]，更愿意配合手术进行，避免因术前产生的紧张情绪导致血压升高而无法进行手术。

六、仪器设备维护和保养。术前应达到环境清洁整洁，前后门关闭，温湿度适宜，因绿激光机器对环境要求较高，一旦温度较高就会报警，避免术中中断手术。温度应在10℃～30℃，相对湿度30%～75%，供电要求为220V单相交流电，电流20A+，低于此数据容易出现运行中跳闸和电力线发热的现象[14]。绿激光仪器和配套器械非常昂贵，且易折、易损，每根光纤配1张磁卡，这张磁卡是这根光纤唯一的“钥匙”，所以使用过程中不要随意关闭电源和松动磁卡。激光器机座须离床中心≤1.5m的地方以方便光纤的操作[14]。一旦断电或拔出磁卡就会导致机器的损坏和光纤的报废。组织粉碎机器避免在体外提早开机，造成触电现象，用后将刀头中的组织清洗干净，刀头按序列号使用，这样可有效防止刀头反复使用老化，使手术更有效率的进行。滤光片妥善保存，用后及时用酒精擦拭。术中手术人员均佩戴防护镜，对于全麻的患者用湿纱布敷盖双眼，可在手术室外悬挂特殊标识提醒不必要的人员走动。防护镜用后及时清洗擦干，遇污染时用75%酒精擦拭后妥善放于固定眼镜盒中。备齐手术中使用的特殊套件，备好备用机器，以避免术中突然改动手术方式。熟知医生的特殊喜好，以更有效的配合手术，提高手术效率。

总之，经尿道绿激光前列腺剜除术是一种安全的治疗前列腺增生症的方法，适合作为日间手术开展，完善的术前准备、密切的手术配合及熟练的系统使用和仔细的设备维护有助于发挥其手术优点，并提供安全保障。