孟河费氏治疗脘腹痛的学术思想探析

周婉 韩树堂

脘腹痛，是指从剑突下胃脘部开始至耻骨毛际水平以上的部位出现疼痛为主要表现的一种病证。《内经》最早记载了胃脘痛、腹痛病名，系统讨论其病因、证候及基本治则，为后世诊治本病奠定了坚实基础。隋代巢元方《诸病源候论》设专候论述，首次将脘腹痛作为一类单独的疾病，述其病机多由正气亏虚，外邪内侵，病位涉及心、胃、脾、肾、大小肠，胞宫、冲任等多个脏腑。先祖费伯雄，字晋卿，为孟河医派代表人物之一，《清史稿》称：“晚清江南诸医，以伯雄最胜。”其主张“巧不离乎规矩，而实不泥乎规矩”，立方灵活，心术纯正，费伯雄云：“欲救人而学医则可，欲得利而学医则不可。”[1]其孙费绳甫，幼承庭训，克绍箕裘，以善治危、大、奇、急诸诊而闻名，治虚劳主清润平稳，养胃阴则主气味甘淡。孟河费氏诊治脘腹痛强调归醇纠偏，和缓为宗，斡旋气机、调和营卫、清化痰湿，并且重视食疗及日常养护，其学术思想值得后世医家借鉴，用于指导此病的临床诊治。

通过收集整理《费伯雄医案》《费绳甫医话医案》中论治脘腹痛的相关医案，现将孟河费氏医家对于脘腹痛的诊疗特点归纳成以下几点。

1 脘腹痛的病因病机

1.1 外邪内侵，正邪相争

外邪致病，概由寒气客胃、情志不畅、饮食不节、长虫作祟，外邪侵袭人体，正邪相争，导致中脘失畅，脏腑传化失司，故临床常见胃痛、泛酸、嗳气、恶心、呕吐、嘈杂等症状。先祖费伯雄以“脉、症、治”三者作为疾病诊治大纲，首察脉，次辨症，次施治。《清史稿》称费伯雄“持脉知病，不待问”[2]。凡脉迟缓或紧，舌苔白，口不干，胃痛暴作，恶寒发热，小溲清白，大便水泻，皆寒证也，治宜温散；脉来沉弦，胀痛拒按，攻窜不定，痛引两胁，嗳气或矢气后痛减，常由情志不畅诱发，皆气滞证也，治宜疏通条达；舌苔厚腻，脉滑有力，多于暴饮暴食后出现胃脘胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，吐后痛减，纳少，大便不爽，矢气则舒，皆伤食证，治宜消食导滞；脉细弦而结，胸腹作痛，陡然而来，截然而止，痛时口多清涎，皆虫痛也，治宜驱虫和胃。绳甫公进一步提出“切病四要”，即见证、病源、气候、体质，综合南北寒暖燥湿之气候，壮老盛衰强弱之体质，探其病因，在疑似之中分辨根本，对症施治。

费氏认为，脘腹痛病源主要在脾胃，与肝、肾亦相关。《灵枢·营卫生会篇》曰：“中焦如沤。”中焦脾胃具有腐熟消化、运化水谷的作用。中土健运，则气血得以化生，全身得以濡养。又因五脏惟肝最刚，气机不畅，肝气冲激，木旺则克土，脾胃受制，脘腹痛乃作。如《费伯雄、费绳甫医案》中一例，脘腹绞痛，胸闷呕恶，丑时尤甚，乃肝木旺时也，脉弦数，苔黄，颇虑痛甚发厥，遂急拟柔肝调畅中都。肾为脏腑阴阳之本，命门之火可温煦脾阳，助其健运；肾主水液，肾阴为一身阴液之源，肾阴充足，可润养脾胃。如肾阳虚不暖土，则脾阳不振，胃失温养；肾阴虚损，水液无法上济中焦，则胃肾阴虚，相火内生。费氏医案中另一例，经治后温痰渐化，胃气流行，胸脘皆舒，大便通畅，惟精神萎顿，腿足软弱无力，见脉沉细，概因脾肾久虚，中无抵柱之权，下少生发之气，脾病及肾，土不制水，则脾运不健，升清不能，肾精亏虚，封藏失司[3]。

1.2 营血不荣，气阴亏虚

费氏指出，人体发病是正虚邪盛的结果。《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”[4]脏腑虚弱作为内在因素，与以寒邪多见的外在因素交争，导致正邪之气结聚于胃肠募府之间，发为脘腹痛。日久营血不荣，筋脉失濡，气阴亏虚，中焦失养，瘀血内阻，痰湿内生，进而郁遏脾阳，闭阻胃气，加重脘腹痛。

费绳甫在《费绳甫医话医案·诸痛篇》中提出：“胸腹作痛，入夜尤甚，舌苔青，唇焦，大便色黑，脉牢，此血痛也，治宜行血。”[5]脘腹痛久则从气到血、由实转虚，血行不畅，瘀血内生，胃络闭阻[6]。营血久虚，肝阳上亢，挟素蕴之湿痰，困遏脾阳，阻塞肺胃，气失和降，症见胸腹作痛，胸闷气郁，举发无常，甚则噫气，纳谷无多，脉沉弦而滑，治宜养血柔肝，兼化痰湿。《费伯雄、费绳甫医案》中记载一案：“气机虽已通降，湿痰虽化未清，灼阴耗气，治当健脾养阴，温运畅中。如见胃内嘈杂不和，肠胃鞭结，牙龈浮痛，多属血虚，气逆而有浊阴，湿重痰多，治宜甘酸化阴之法，养阴和荣，兼之清润，而逆气自消，亦高明柔克之意也。”[7]费氏创立“七味胃阴汤”，方中包含沙参、麦冬、炒谷芽、石斛、冬瓜子、白芍、甘草共七味，以甘苦微寒之味养阴润燥，益胃生津，辅以甘平濡养之品舒和胃气。

2 脘腹痛的治则治法

2.1 归醇纠偏，和缓为宗

费伯雄推崇研读《内经》《难经》等医学经典。东汉张仲景被誉为“医圣”，方书之祖，其“勤学古训，探采众方”，其著作当奉为圭臬。金元四大家之代表，东垣专补阳，丹溪专补阴，后世当两者兼筹并顾，而无牵制难展之虑。对于历代其他医者的学术思想，当通晓百家，择善而从，一归醇正，不惑殊趋，以资知识广博，醇正不杂，辨证用药准确。

孟河费氏治疗脘腹痛主张以和缓为宗，治法以清润、平稳为长，力求“得当”，而不在于药味新奇。先祖费伯雄在《医醇賸义·序》中提出：疾病不外乎外感内伤，不足者补之复正，余者去之归平，亦即和缓治法也。对于一例辨证属肝气太强，脾胃受制，其前服方予承气汤，重药轻投，费氏指出，三承气汤原为胃实大证而设，今以肝气犯胃，脾胃不和之小恙，用此重剂，不为妥当，故为制抑木和中汤，流畅中脘，三剂而愈。费氏辨证属阴虚火旺证，不用朱丹溪大补阴丸中苦寒之知母、黄柏，而以生地、麦冬、天冬壮水之主，以制阳光，皆是以和缓之法使人体恢复阴阳平衡的状态[8]。但倘若邪气太盛，切勿逡巡不前，畏惧峻猛，以免病势深入，正不胜邪。费氏主张轻症予轻药而不离题，重症予重药而重不愤事，力求调节脾胃升降之功，复其平和。

2.2 斡旋气机，调气复平

吴鞠通云：“中焦如衡，非平不安。”凡木旺克土，肝气上逆，多致胃气失和，治当调畅脾胃气机，勿使中焦壅滞，寒热温凉偏颇。费氏行气用理气而不伤阴之陈皮、青皮、佛手、木香等，忌用破气之品，以免香燥伤气；养血柔肝用白芍、合欢花、玫瑰花等兼调情志；配以乌贼骨、瓦楞子制酸止痛。费氏指出，调胃先平肝，临床善用逍遥散，全方深合《素问·藏气法时论篇》中“肝苦急，急食甘以缓之……脾苦湿，急食苦以燥之”之旨，调营扶土，条达肝木，宣通胆气，称为解郁疏肝之剂。费氏认为胃脘实痛者，当攻当消，但治疗时不可过分补气，因补气药易壅滞气机，加重气血郁滞不通，因此应当寓理气条达之法于调养中，遂其性出入自由，气机舒畅，则诸病自安。如伴目赤肿痛，自宜疏风清火，予消风养血汤加减。孟河医派第四代传人张继泽教授临床常以桔梗、升麻、柴胡等升提脾气，降香、枳壳、厚朴等沉降胃气，乌药、木香、香附、枸橘、青皮、陈皮、佛手等理气和胃止痛，临证之时，随证化裁，斡旋气机升降，恢复中焦平衡[9]。

2.3 调和营卫，养阴益气

所谓“胃为水谷之海，五脏六腑之源”，脾胃为后天之本，仓廪之官，一身气血皆从胃中水谷生化而来，后天谷气生化充足，泉源不竭，方可濡养五脏六腑、四肢百骸，调治各类虚实伤损之疾。广东省名中医黄穗平教授重视补土扶正，培本固元，令胃气得复，气血充盈，调和中土健运之功[10]。通过对费氏医案中药物功效频次统计，费氏诊治脘腹痛时多选用理气、补虚药物，多以培补脾胃、调和营卫、平衡阴阳为治法。费氏提出“喻嘉言所论甘寒能培养脾胃生生之气，最合机宜”，故临床上多选用甘寒凉润之品养阴益胃，常以南北沙参、二冬、石斛、杭白芍、淮山药、别直参、生甘草等通降胃气，助津液内生，少用厚味重浊，以防黏腻滞行。先祖费伯雄用药轻清，治虚证见胃阴胃气并虚者，则阴、气两补，如法半夏配伍麦冬，养阴不滋腻，辅以清降胃气上逆。脾胃病证，常见寒与虚相兼，寒则阳气亏损，虚则寒易内生，因此对于中脏虚寒之胃痛，治宜温补，忌寒凉之品[11]。国医大师周学文教授重视活血化瘀药的应用，如遇胃痛之血瘀证，多加入醋五灵脂、生蒲黄、白花蛇舌草、汉三七等，以防传变[12]。费氏医案中尝遇一入夜脘痛，诸药不效，脉弦大而牢者，辨属瘀血阻气，徒调肝胃无益，治以丹参、桃仁、红花活血祛瘀，当归补血行血，辅以川楝子、延胡索、木香、陈皮行气止痛，活血药应量少，防其破血伤正。

2.4 清化痰湿，消散畅中

《素问》曰：“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。”所谓“脾不主时”，一年四季水谷精微的运输皆赖脾气健运。因脾喜燥恶湿，若平素恣食生冷，过食肥甘，湿热内生，困遏脾阳，气机失畅，脾失健运，则不能为胃行其津液，水津不化，聚而成湿，停而为痰[13]。痰湿阻塞肺胃，使气不下降，见脘腹作痛，咳嗽噫气，纳谷无多，费氏拟方以全当归、白芍养血柔肝，陈皮、法半夏兼化痰湿，香附疏肝理气，辅以土茯苓、谷芽健脾和中，紫菀清肺化痰。通过对费氏医案中脘腹痛用药进行整理归纳发现，应用频次最高的两味药物为陈皮、半夏。先祖费伯雄指出，痰之为病最烈，亦最多，可分为痰热与痰湿，均可以二陈汤为基础，其君药半夏，辛温而性燥，燥湿化痰，降逆和胃，消痞除满，可辅以川芎、丹参、红花、当归、桃仁等活血化瘀药，灵活加减，所谓血行则痰化。痰热者可予黄连温胆汤，《时方歌括》评之：“二陈汤为安胃祛痰之剂，加竹茹以清膈上之虚热，枳实以除三焦之痰壅，热除痰清而胆自宁和。”如遇痰火而兼停饮者，费氏常以润下丸治之。平胃散为消导之首方，治脾胃之圣剂，方擅燥湿运脾，和胃行气，气行则湿化。凡七情致病，兼见痰涎者，当理气化痰，开解郁结，费氏自制七气汤治矣。藿香正气散解表化湿，辟秽祛邪，理气畅中，中州缓和，则客邪解除也。苏子降气汤，系由痰涎壅肺，肾阳不足，上实下虚并治，对于湿痰壅塞，中脘不舒者疗效显著。

2.5 重视食疗，调畅起居

脾胃疾患多与饮食不节相关，费氏提出可通过食疗补益脾胃，未病先防，既病防变。对于大便稀溏，身困乏力，纳谷不香，苔白滑，脉细弱者，可予粳米煮粥，半熟时入茯苓末，和匀煮熟，能祛痰健脾，粳米稍生即不益脾，过熟乃佳，须堆过冬春，粘热之性乃减易于消化，且最能补胃，凡新谷初成，老人体弱者不可食，以其动风气也。扁豆粥有健脾养胃，化湿和中之功，白扁豆甘温，但因其味轻气薄，单用无功，须与补气之药共用为佳，因此先煮豆，去皮，入人参，下米煮粥。对于易腹泻者，应少食寒凉瓜果，注意冷暖。因“百病皆生于气”，故费氏强调除饮食有节，定时定量外，亦需重视怡情悦性，调畅情志，促进气血畅运，顾护正气，以抵外邪。

3 总结

孟河费氏临床诊治脘腹痛，遵循脉、症、治的诊疗思路，医有医理，治有治法，化裁变通，谨守病机，辨证准确。治法以清润、平稳见长，主张以和缓之法获得奇效，且告诫后世熟读经典，归醇纠偏，治疗脘腹痛时应重视斡旋气机、调和营卫、清化痰湿，辅以食疗，同时关注患者的心理疏导，正复邪安，疾病乃愈，对后世临床辨治脘腹痛提供了宝贵经验。