柴胡桂枝干姜汤争议点探析

林玮怡 李乐愚 曹圣

柴胡桂枝干姜汤出自张仲景的《伤寒论》第147条，在对该汤证的理解上历代医家存在诸多争议，产生了诸如“归厥阴之说”“少阳少阴同病”“少阳兼水饮”“少阳兼津伤”等不同观点，然而经过仔细分析，这些争议点的实质都离不开两大主要问题：一是其六经归属为何；二是其病因病机应作何理解，现对该汤证的争议点探讨分析如下。

1 六经归属

胡希恕和刘渡舟两位经方大家对柴胡桂枝干姜汤证的六经归属问题的观点具有代表性，他们各持有不同看法：胡老认为，柴胡桂枝干姜汤证属厥阴病[1]；刘老则认为应属少阳病[2]，然而究其实质，其实都离不开他们对伤寒理论系统里六经辨证理论的理解和认识。

1.1 八纲辨证、六经辨证理论与“半表半里”的概念

八纲辨证的思想散见于《内经》，经过历史发展和完善，由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中明确提出：“所谓‘八纲’者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也。”[3]八纲是中医学的基本辨证纲领，然阴阳为总纲和法纪地位应不变，犹如张介宾所言：“凡诊病施治，必须先审阴阳。”

《伤寒论》之“六经”源自八纲，代表人体患病后不同的发病类型，与《内经》中的“六经”有本质区别[4-5]。仲景以六经提纲形式进行辨证，丰富并发展了八纲辨证的内容。

“半表半里”一语是成无己在其著作《注解伤寒论》中提出的，意思是介于表证和里证之间的病症[6]。《伤寒论》虽没有明确提出，但也有148条：“此为半在里半在外也”的描述，由此可见《伤寒论》中蕴含着半表半里的概念。古人治病往往只见表里，见发汗无效，便机械认为病已在里，遂用下法，导致疾病恶化[7]。柴胡桂枝干姜汤证也是在相似的背景下产生的，仲景注意到表里之间存在“半表半里”的过度，并用六经辨证理论归纳，使方证应用更贴近临床实际。

1.2 “厥阴病”还是“少阳病”

胡老及其弟子冯世伦教授认为，张仲景在表里之间加入“半表半里”，并分别划分其阴阳属性，形成六经辨证体系，即所谓“三阴”“三阳”[7]。在仲景创立的六经辨证系统中，表、里、半表半里表示病位，寒热虚实为病性，阴阳为总纲，这样便把六经和八纲联系在一起，更贴合临床应用实际(见表1)。冯世伦教授在整理胡老的伤寒笔记后提出：“‘半表半里’的‘阴证’，即厥阴病”，把柴胡桂枝干姜汤归属为半表半里之阴证的代表方，与之相对的半表半里之阳证的代表方是小柴胡汤[1]。其依据主要是：(1)柴胡桂枝干姜汤证者常有上热下寒表现，符合厥阴病提纲[8]；(2)《金匮要略·疟病》提到使用柴胡桂枝干姜汤方治疗疟疾；(3)临床应用治疟病确有奇效。

表1 胡希恕定义下的八纲与六经辨证的联系

表2 刘渡舟定义下的八纲与六经辨证的联系

再看刘老对柴胡桂枝干姜汤的认识，刘老强调使用“二分法”看待问题，以阴阳为总纲，六经皆有阴阳(见表2)，因此作为三阳向三阴转化的枢机，处半表半里之位的少阳自然也有阴阳两分[9]。除了阴阳，更分表里寒热虚实，如少阳兼表的柴胡桂枝汤，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤，与大柴胡汤相对，柴胡桂枝干姜汤为少阳兼里虚寒[2]。换言之，刘老认为柴胡桂枝干姜汤证属于少阳病。

由此可见，在六经归属上，刘老与胡老、冯世伦教授的存在相似的观点，即柴胡桂枝干姜汤证为半表半里之阴证，不同点是，后者认为应归属于厥阴经，并提出用“排除法”判断少阳和厥阴：“凡阴证除外表里者， 当即属半表半里阴证”[8]，前者则坚持用“二分法”看待问题，坚守当属少阳剂的观点。由此可见，产生分歧的根本原因离不开两位大师对六经辨证的认识，即胡老认为半表半里之阴证即厥阴病，而刘老则认为所谓半表半里之阴证仍属于少阳病范畴。

笔者认为，归属少阳病的证据更加充分，如廖立行等[10]所列：(1)本方有缓下作用，与厥阴病“禁下”不符；(2)不能认为所有能治疟疾的方都属于厥阴病，这与临床实际不符；(3)没有证据表明胡老至晚年也持“厥阴病”观点，可能是其后人对笔记模糊处自行解读所致。结合下文对病因病机的分析，柴胡桂枝干姜汤确实更符合少阳病的范畴。

2 病因病机

分析该方证的病因病机首先要从仲景原文入手，147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之……”是本病的基础，即太阳病发汗后病未解，医者误用下法，伤津耗阳，致邪气入里，引起一系列症状。对此，历代医家并无太大异议，然其理解难点主要集中在以下几方面。

2.1 “津伤”还是“饮停”

唐荣川、郑钦安、舒驰远等医家及《伤寒论》高等教材认为存在“水饮内停”，依据有这几点：(1)从原文描述看，有“小便不利”“渴而不呕”等涉及水液代谢失调的症状；(2)从用药来看，天花粉和牡蛎可散结逐饮，而干姜亦可温化肺之寒饮，如小青龙汤；再者，经历汗、下后，已出现一系列津液不足的症状，若此时更用桂枝、干姜等温燥之药，无异于抱薪救火，恐成坏病[11]；(3)从中医病理机制上看，邪陷少阳，少阳枢机不利，三焦决渎失司，易内生水饮之邪；(4)从临床实践来看，治疗肝硬化、下肢水肿等疾病导致的下肢浮肿病症有效，如唐容川于《伤寒论浅注补正·太阳篇》提到：“水结则津不升，故渴，此为猪苓汤证同一意也。”

持有“津液耗伤”观点的有成无己、汪苓友、裴永清、方有执等医家，他们的依据是：(1)从原文描述看，“渴而不呕”“心烦”“小便不利”也可以是津液耗伤的表现，这是汗、下后导致的，而非水饮内停之症；(2)从仲景用药规律分析：其一，对于水饮内停者，常用茯苓而去黄芩，因为黄芩苦寒，有助阴生湿之弊，如真武汤、五苓散、猪苓汤、小青龙汤等方中均有茯苓，而本方没有；其二，天花粉有清热生津的作用，牡蛎可清热除烦，如栝楼牡蛎散[12]，对于其散水饮的作用，《神农本草经》并没有相关记载[13]；其三，若干姜为治水饮之用，当与细辛、五味子同用[14]，如小青龙汤；(3)从症状规律来看，患水饮内停者，有水入即吐之候，即“渴而呕”，与“渴而不呕” 的原文描述相矛盾，究其原因，是体内无水饮不化，其口渴非水停，而是津伤所致[15-16]；(4)从中医病理机制上看，病入少阳，少阳郁热，加上汗、下后，津液耗伤，引起口渴、心烦等证，而小便不利则是津伤损阳，气化失司所致，符合发病逻辑，这与《伤寒论》96条“饮停少阳”所致的小便不利是不同的；(5)从临床实践经验看，使用柴胡桂枝干姜汤治疗上热下寒、口渴与小便不利并见的疾病有效。

综合来看，“津液内伤”的证据更加充分合理，“小便不利”“渴而不呕”的症状是津伤损阳的表现，而非水饮内结，这种观点近年来得到愈来愈多的医者认同。 值得注意的是，此处虽有津伤但不甚，故可用干姜、桂枝，同时使用天花粉、牡蛎制约，达到寒热并用、寒热平调的作用。

2.2 “胸胁满微结”为何意

孙成荣[11]认为，“胸胁满微结”是邪气聚集引起的气机不畅；陈宁[17]认为由于汗、下损伤了中气，胆胃俱逆， 故见此证。“结”乃凝结，凝聚之意；“微”为稍微，是表示程度的副词，为邪结而不甚之意[18]。因此从原文表述上看，此处“胸胁满微结”既不同于小柴胡汤证的“胸胁苦满”，也不同于大柴胡汤证少阳入阳明的“胸胁苦满、心下痞硬”，更与大陷胸汤“心下痛、按之石硬”之结胸证有所不同。胡老主张应同时参照148条“阳微结”的论述进行思考[19]，148条实际上是147条的补充说明，即陈慎吾所言的“少阳病有阴证机转”[2]的情况既不是纯阴证，也不是少阴病，更不是胃家实之阳明病。由于汗、下失法，津液耗伤，外邪入里，少阳气郁，微结于胸胁，故见147条之“胸胁满微结”，148条之“心下满”，犹如成无己所言“热结犹浅，故曰‘阳微结’”。

2.3 有无表证

清代医家尤在泾认为柴胡桂枝干姜汤证应有表证，其在《伤寒贯珠集》中云：“夫邪聚于上，热盛于内，而表复不解。”持有该观点的医家还认为，方后“汗出便愈”为表已解的表现。反对者则认为：一者，若有表证，应有发热恶寒，头身疼痛的症状；二者，服药后汗出而愈非独见太阳病表未解，少阳病服药后枢机运转，气机通畅，津液布达，也可见全身汗出而病除[12]。147条的“未解”是指少阳病未解，“头汗出”为邪欲从头部而解的表现。如汪苓友所言： “但头汗出者，此热郁于经，不得外越，故但升于头而汗出也。” 再者，如果确有表证，为何方中不用发散风寒的生姜呢？由此看来，柴胡桂枝干姜汤确无表证。

2.4 “胆热脾寒”有何依据

柴胡桂枝干姜汤证有津伤但不甚，有热结但尤浅，无表证但见往来寒热，显然更符合少阳病提纲。刘老在陈慎吾先生“有阴证机转”的启发下，结合临床实际，对该汤证的认识提出“胆热脾寒”的观点。所谓“机转”，即是有向某方面发展的趋势，但尚未到达，因此仍属于少阳兼证的范畴[19]。郝万山教授在其著作《郝万山伤寒论讲稿》中也同意这种说法，认为本证成因为：伤寒汗不得法，又下之过早，汗下两伤，津液受损，脾气被伤，邪传少阳，并认为临证时可抓住胁痛、口渴、便溏三大主症[20]。

少阳为“小阳”“稚阳”，其气不足，抗邪能力弱，外邪容易循经入腑，加上少阳经气内郁，郁而化火，故用黄芩清泻肝胆之热，所谓“胆热”不难理解。但是让初学者最容易感到困惑的地方是，原文并没有提及“便溏”的症状，又何来“脾寒”？

从五行理论看，肝胆属木易乘脾土；从脏腑相关理论看，肝病可传脾，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”柴胡桂枝干姜汤误下后损伤脾阳，致脾气虚寒而见便溏，这种临床应用上的补充是符合实际的；再者，从仲景调和肝脾的用药思路分析，方中使用干姜而非生姜，是取前者温脾阳之性，也可见其用意。脾脏虚寒，便可见腹满、下利的症状，而这恰恰符合太阴病的提纲。又，若胆热犯胃则呕，此为不呕，故此汤证无关乎胃。薛生白《外感湿热病》有云： “中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”刘老“清少阳之邪热，兼温太阴之寒”的治法由此而立[21]。

总的来看，结合以上几个关键点的理解，柴胡桂枝干姜汤证的病因病机应是少阳病汗后误下，津液耗伤，外邪趁虚入里，少阳气郁，微结于胸胁，枢机不利，少阳胆热上扰，欲从头汗解，邪气伤中，损伤脾阳，即所谓“胆热脾寒”，治宜清上温下，和解少阳。

3 临床应用的思考

关于柴胡桂枝干姜汤历来争议众多，而刘老“胆热脾寒”观点提出的卓越之处在于，既不脱离阴阳辨证的总纲，又点明了该方证“少阳兼太阴合病”的要点，既拓展了原方的使用范围，又从脏腑气机的角度阐明诸症原因，将六经辨证转化为脏腑辨证[22]，更有助于临床应用上的把握——只要抓住少阳病主症外加太阴病主症，如胁痛、口干苦者见腹胀、便溏，即可大胆使用柴胡桂枝干姜汤。刘老这一思路的提出可能与其长期从事肝病治疗有关，肝病患者常使用苦寒清利的肝胆药，热毒未清，脾阳已损，此时若继续使用清热药，则脾阳更伤，若单纯温脾阳则容易助热生毒[2]，此为临床之两难。然柴胡桂枝干姜汤寒热并用，肝脾同治，临床上用于治疗寒热错杂，上热下寒的复杂病症，往往能收获奇效。这也给后人启发：(1)临床辨病首辨阴阳；(2)病症表现千变万化，抓住要点思考，寻找诊断证据，尤为重要；(3)不能采用孤立静止的观点看待疾病，更不能固守一种思维方法机械治病，如张璐云：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随症之进退。”[23]审证求因，抓住用药时机，辨证施治，随症加减，方能发挥中医药的独特优势。