李郑生教授肝脾胃同治临床经验总结

2020-01-10王雷生李志刚

河南医学研究 2020年13期

王雷生，李志刚

(1.河南省中医药研究院附属医院医务科，河南郑州 450004；2河南中医药大学第三附属医院内科，河南郑州 450008)

李郑生教授是首届国医大师李振华教授的学术继承人，国家级名老中医，河南中医药大学硕士研究生导师，从事中医内科临床、教研工作40余年，精研岐黄之术，博采众长，学验俱丰。擅治内科疑难杂症，精专内科、妇科，尤对脾胃肝胆系疾病颇有研究。李老秉承了李振华教授的“肝脾胃同治”的学术思想[1]，临床常从肝脾胃入手治疗内科杂病，效果显著，深受广大患者好评及同行赞许。李教授在临证中十分重视“肝脾胃同治”的思想，擅用“疏肝、健脾、和胃”法治疗内科杂病，根据病情灵活辨证，用药轻灵，严谨精当，疗效卓著。有幸跟师于李郑生教授，对李师临床灵活运用肝脾胃同治法治疗内科多种疾病的效果感触颇深，特将李郑生教授运用“肝脾胃同治”法治疗脾胃病、眩晕病、更年期综合征、痤疮等经验总结介绍如下。

1 肝脾胃同治概述

中医学认为肝、脾、胃同位于中焦，在人体五脏六腑中有着相互依存与互相影响的关系。《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”《素问·宝命全形论》云：“土得木而达。”这体现了肝木脾土生理功能的相互依存，即肝的疏泄功能保证脾胃的运化功能，脾土散精滋养肝木确保肝气疏泄功能的正常。肝气主升、主动，司一身气机之升降出入；脾气主升，胃气主降；两者相结合，共为人体气机升降的枢纽[2]。《素问·气交变大论》有云：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥意不乐……甚则肌肉萎，足痿不收，行善契，脚下痛……腹满溏泄肠鸣”，“岁土不及，风乃大行，化气不令，草木茂盛，飘扬而盛，秀而不实，上应岁星，民病飨泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉瞤酸，善怒”，“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飨泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满……甚则忽忽善怒，眩冒巅疾……”，“岁木不及，燥乃大行，生气失应，草木晚荣……，民病中清，胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄”。肝木偏虚或偏实，可病及脾胃；脾胃偏虚或偏实，可影响至肝木。总之，肝脾胃三脏腑不仅在生理上紧密依存，在病理上也息息相关。因此，在内科杂病治疗中，肝脾胃应视为一个整体，在治疗时需肝脾胃同治。李郑生教授继承了李振华教授的“肝脾胃同治”的学术思想，临床从肝脾胃入手治疗疑难杂病，灵活辨证，药随证转，效果颇佳。

2 脾胃病

脾胃病是临床常见的易发疾病之一，临床症状多以腹痛、腹胀、胃痛、胃酸、腹泻、便秘等较常见，病情难愈，严重影响患者的情绪及生活质量。目前中医在治疗脾胃病上已凸显出独特的效果。李郑生教授秉承了李老提出的脾胃病的发病特点，即“脾易虚、胃易滞、肝易郁”，提出脾虚胃滞肝郁为脾胃病的主要病机，其中脾虚是病机之本，治疗需健脾疏肝和胃，其健运脾气是治病的总纲领。《内经》有云：“万物土中生”，“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”，“五脏者，皆秉气于胃，胃者五脏之本也”。这奠定了脾胃为本的思想，正如李东元所指“脾胃虚，则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气而百病生焉”。李师认为“治脾胃离不开疏肝”，临床常见的脾胃病，无论病始于脾胃或始于肝，最终可发展为脾胃肝三者同病，诚如《临证指南医案》所云：“醒胃必先制肝，培土必先制木”，故脾胃病的治疗必须密切联系肝。此外，后世医家提出的“肝脾同治”“肝胃同治”理论也为肝脾胃同治在脾胃病治疗的优势上提供了理论基础。陈广坤等[3]研究提出：“肝脾同治”理论即是在气血方面的补充，也是鼓邪外出的治法，可作为《金匮要略》治疗杂病理论的核心。现代医家刘渡舟关于“肝胃同治”提出：“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病”的观点。谢晶日等[4]发现情志因素与脾胃疾病密切相关。忻巧娜等[5]认为情志与脾胃病密不可分，从情志出发辨证论治功能性消化不良，或疏肝以和胃气，或清肝以养胃阴，或泻肝以补脾虚，均取得显著效果。故在脾胃病的治疗中应肝脾胃同治。如在肠易激综合征的治疗中，李师认为：脾胃病常有脾虚的特征，如面色萎黄、倦怠乏力，伴头晕耳鸣、双目昏花等肝火之象，病机关键在于脾虚肝郁，治疗以健脾为主，用药均以参苓白术散为基础，兼以疏肝贯穿其中，治疗用药需平和，药量宁少勿多，方可利于肠道对药物的吸收。在消化性溃疡疾病的治疗中，强调主要的病机是脾气虚或脾阳虚，脾虚为本，血瘀为标，虚实夹杂。脾胃病的常见证型为脾虚肝郁证、肝胃郁热证。治疗根据肝、脾、胃的各自病理偏重，以疏肝、健脾、和胃为主，兼以泻热、化瘀、生肌、止痛、化痰等，灵活用药，随证加减。李师根据自己多年的临床经验总结，得出脾胃病患者脾胃气虚或阳虚占90%左右，胃阴虚者不足10%，组方以香砂六君子汤为基础，用药虽少，确可兼顾脾胃肝三方，用药化繁为简，常获良效[6]。

3 眩晕病

眩晕病的症状为头晕眼花、眼前发黑，甚则感觉自身或外界景物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状[7]。可涉及现代医学的梅尼埃病、前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕、高血压病、劲椎病及椎-基底动脉系统血管病等。中医学对眩晕病的病因病机有较多论述，如《内经》所云：“诸风掉眩，皆属于肝”，“上虚则眩”，“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，“木郁发之……甚则耳鸣眩转”，张景岳的“无虚不能作眩”，朱丹溪的“无痰则不作眩”等，因病因病机的复杂性，必然影响辨证的准确性和临床用药的有效性，但眩晕的总治疗原则是不变的，即补虚泻实，调整阴阳。李教授根据自己多年临床经验，认为眩晕病的发生与肝、脾、胃关系密切，病性多属虚实夹杂，其病机关键在于脾虚肝郁。紧抓脾虚的病机，治疗脾虚需贯穿疾病始终。根据临床的病因病机演变规律，李教授认为临床较常见的眩晕证型有：脾虚肝旺、肝阳上亢证；脾虚肝郁、痰湿阻滞证等[8]。前者因情志不遂，肝失疏泄，郁而化火，阳亢于上，发为眩晕。治疗以丹栀逍遥散加减，其中药丹皮甘凉，清热凉血，栀子苦寒质轻，通达三焦，白术、茯苓助土以培本，芍药、当归补血滋阴，薄荷、煨姜均能透达木郁，尤以柴胡善能条达肝木，升发火郁，诸药配伍，符合“木郁达之”之法，疾病可愈。后者因饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，聚湿成痰，痰浊内阻，清阳不升，浊阴不下，上蒙清窍而发为眩晕。治疗选香砂六君子合半夏白术汤加减，方中木香醒脾和胃，乃三焦气分之药，能升降诸气。砂仁辛散温通，健脾化湿，温中止呕，为醒脾调胃之要药。半夏燥湿化痰，白术健脾去湿，党参益气健脾，天麻息风止头眩要药。茯苓、甘草、生姜、大枣俱是健脾和胃之药，再加橘红以理气化痰，使脾胃健运，痰湿不留，眩晕乃止。党参、砂仁用药之妙在于药力中庸平和。用党参易人参，防人参温燥太过，取党参平补气血之功，体现其顾护脾胃的“中和”思想。《玉楸药解》有云：“和中之品，莫如砂仁，冲和条达，不伤正气，调醒脾胃之上品也”。李师在临证治疗中注重调畅气机，抓主症，兼以祛风、化痰、活血等，用药可达“肝气调、脾气舒、胃气和”之功。古有“眩晕乃中风之渐”之说，应引起自我重视，早期积极治疗，警惕中风发生。

4 更年期综合征

更年期综合征即围绝经期综合征，多发生在女性绝经前后，是指女性卵巢功能逐渐衰退引起雌、孕激素水平波动或下降所表现的一系列临床症状，如：月经紊乱、面红潮热、心烦易怒、目眩耳鸣、失眠多梦或情绪不宁等症状。目前常用雌激素替代疗法对该病进行治疗，但长期的使用可导致水钠潴留、增加心血管病变等风险。但中医药治疗更年期综合征具有丰富的临床经验[9-10]。古代书籍中并无“更年期综合征”病名，根据其常见的临床症状可归属于中医“脏躁”“郁证”“绝经前后诸症”等范畴。中医学认为更年期综合征多由肾气衰退、天癸将竭、冲任二脉亏损、精血不足、脏腑失养、阴阳失调所致。现代医家多从肾虚论治较多，常见证型如肾阴虚型、肝肾阴虚型、肾阴阳两虚型等。李教授经多年观察发现从单纯补肾入手，对于一些有精神异常突出表现的患者疗效欠佳，而且在临床中绝大多数女性更年期患者往往会出现自主神经功能紊乱的症状，包括烦躁易怒、头晕耳鸣、失眠多梦、神疲乏力、便溏溲多等肝脾不和之证。因《河间六书》有云：“妇人幼童，天癸未行之间，皆属少阴，天癸即行皆属厥阴论治之。”女子以“肝为先天”，故肝藏血，主疏泄的功能应在更年期综合征的发病中占重要地位。李教授认为女性更年期综合征的病因虽在于肝肾阴虚，但其病机因肝失疏泄、气血不和，最终由肝及肾所致，如围绝经期经血异常、情志异常与肝关系密切。根据中医基本治疗大法“急则治标，缓则治本”，对于情志抑郁日久的女性更年期患者先用清心豁痰汤(李振华教授所创)，效果显著。药物成分：白术、茯苓、橘红、半夏、香附、枳壳、西茴、乌药、郁金、菖蒲、栀子、莲子心、胆南星、甘草。方中白术、茯苓健脾祛湿，以杜绝生痰之源；橘红、半夏、胆南星豁痰降逆；香附、郁金、西茴、乌药疏肝理气，气行湿袪，郁解热散；郁金配菖蒲透窍和中；栀子、莲子心清心除烦；甘草调和诸药；诸药合用，使肝气条达，脾运得健，痰火散除，心神安宁，则情绪自平。若过早用阴分药滋阴会敛痰湿，进而加重病情。恢复期则以逍遥散加女贞子、墨旱莲、肉桂、枸杞子等滋补肝肾，诸药相配伍，补中有行，补而不滞，阴阳调和，精神乃治。

5 痤疮

痤疮又名粉刺、喑疮，是一种累及毛囊皮质腺的慢性炎症性皮肤病，好发于15～30岁青少年男女，常常反复发作，顽固难愈。临床常表现为面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿等多形性皮损。随着环境污染、社会学习和工作压力的增加，80%～90%的青少年患过此病，其发病率有逐年增高的趋势，逐渐成为公众日益关注的疾病[11]。痤疮属于中医学“肺风粉刺、酒刺、面疮”等范畴，痤疮的发生多与肺、脾、胃、大肠等脏腑密切相关，且与风、热、湿、寒等邪气相关，日久则生痰、瘀等顽邪，又与禀赋、饮食、情志等有关[12]。李师认为因其病因的复杂性，治疗痤疮不能仅从一脏入手，也不能单用清热泻火之法。在临床中发现大多患者除面部痤疮外，多伴有面色萎黄、纳差、大便不畅或干结、情志不畅、女子月经不调、齿痕舌等肝脾不和之证，治疗应从肝、脾、胃三脏入手，基本治则以健脾疏肝和胃为主，配合活血化瘀、化痰软坚散结等祛除邪气治标的方法，疗效较好。根据其脾虚肝郁偏重的不同，治法各异。偏脾虚者，方以理气消痤汤[13]加减；偏肝旺者，方以丹栀逍遥散加减。伴月经不调者可加益母草、茜草、红花活血调经；伴心急烦躁者，加炒栀子、灯芯草等清心除烦。此外，需加地肤子、蛇床子、蝉蜕等祛风除湿，加山慈菇、牡蛎等软坚散结，达到标本兼治的效果。

6 病案举例

6.1 例1女，70岁，2015年5月就诊。主诉：大便不成形半年余，加重伴腹痛1个月。半年来患者腹泻间作，肠鸣音活跃，日行4～5次，紧张或生气时则易便溏，伴上腹部疼痛，纳差，食后作胀，舌质淡红，苔薄白，脉细。肠镜提示：肠道黏膜光滑，局部有轻度充血、水肿，考虑肠易激综合征。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻，证属脾虚肝郁证。治宜健脾柔肝，化湿止泻。给予中药汤剂口服，处方选参苓白术散加减。具体药物：党参20 g，白术15 g，茯苓20 g，陈皮15 g，山药20 g，木香12 g，厚朴、枳壳各10 g，郁金、乌药、炒白芍各10 g，炒白扁豆12 g，芡实15 g，诃子10 g，甘草3 g，生姜3片，大枣5枚。7剂，水煎服，每日1次。二诊：服上药3 d后，患者述仍腹泻不止，嘱将上药改为每日2次。4 d后复诊，诉腹泻明显缓解，但考虑其脾胃虚弱，吸收能力差，按上述方案，随症加减继续治疗2个月后，嘱隔日服药逐渐减量，停药观察。2个月后随访，患者未复发。

6.2 例2女，20岁，主诉：痤疮 1 周。症见：形体偏瘦，面部痤疮，纳差，腹胀，月经量少，大便黏腻不爽，每天1 次，舌淡红，边有齿痕，苔薄腻，脉弦。西医诊断：痤疮。中医诊断：痤疮。中医辨证：脾虚肝郁证。给予理气消痤汤加减。处方：炒白术 10 g，茯苓 15 g，生薏苡仁30 g，陈皮、姜半夏各10 g，香附、砂仁、郁金、乌药各10 g，柴胡6 g，桔梗10 g，炒黄芩10 g，地肤子12 g，蝉蜕10 g，益母草12 g，甘草3 g，生姜 3片，14剂。每日2剂，水煎服。嘱患者忌生冷、辛辣、油腻。2周后复诊，患者面部痤疮无新出，腹胀减轻，大便正常，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。生薏苡仁换成炒薏苡仁30 g，地肤子、蛇床子各12 g，14剂。1个月后复诊，患者面部痤疮明显减轻，腹胀缓解，大便可，舌脉较前无改变，守上方，去蛇床子、地肤子，加丹参10 g、炒芡实12 g。再服上方1个月，以巩固疗效。