2 型糖尿病病人的自我管理与心理控制源研究进展

朱凌霄，施齐芳，马 彤

[西安交通大学（医学部护理学系），陕西710061]

糖尿病是全球性公共卫生问题，严重危害人类健康。国际糖尿病联盟2017年发布的第8 版全球糖尿病概览显示，全球约4.25 亿成年糖尿病病人，到2045年预计升至6.29 亿人，而我国成年糖尿病病人约1.14 亿人，居全球首位[1⁃2]。城市化、老龄化进程加快，超重、肥胖人数增多以及中国人对2 型糖尿病的高遗传易感性，导致我国2 型糖尿病患病率呈上升趋势[3]。糖尿病迁延不愈，其引起的慢性并发症是致残、致死的重要原因。随着生物⁃心理⁃社会医疗模式向预防性(preven⁃tive)、预测性(predictive)、个体化(personalized)、参与性(participatory)的“4P”模式转变，临床对病人的自我管理和个体化护理颇为重视[4]。良好的自我管理对血糖控制和并发症预防至关重要，但病人自我管理水平仍较低[5⁃7]，心理控制源被认为是预测健康相关行为的重要个性化因素，依据个体认为行为结果能否为自身控制将其分为内控型、有势力的他人型和机遇型[8⁃10]。本研究针对国内外2 型糖尿病的自我管理与心理控制源的相关研究进行综述。

1 自我管理与心理控制源概述

1.1 自我管理 自我管理始于心理行为治疗领域，以社会认知理论、行为转变理论等为基础，是慢性疾病健康管理的方法之一[8]。病人是自我管理的直接责任主体，其核心强调其在疾病管理的重要性，为保持良好的健康状态，减少疾病带来的痛苦或不良影响，病人要根据自身情况积极参与自我管理的各项活动，通过自身的努力来应对疾病、促进健康[8,11]。

自我管理是糖尿病管理的基石，良好的自我管理有利于维持血糖稳定，降低病人心脑血管等并发症的发生风险。2 型糖尿病病人的自我管理行为主要包括健康饮食、运动锻炼、遵医嘱用药、血糖监测、足部检查和积极应对等，研究报道病人良好的自我管理可使糖化血红蛋白下降0.4%以上[12]。

1.2 心理控制源 心理控制源是影响人类心理及健康行为的一个重要因素，是个体面对不良境遇时的态度、信念及所采取的应对方式，在预测、解释健康相关行为方面具有重要意义。

心理控制源概念源于Rotter[13]的社会学习理论，依据个体认为行为结果能否为自身控制，将个体分为内控型和外控型。Wallston 等[14]又将其扩展为内控型、有势力的他人型和机遇型。内控型个体认为健康行为结果受自身控制，表现出较好的主动性和自我控制力，对疾病的自我管理充满信心；有势力的他人型个体认为健康行为结果由外部力量（专业卫生人员、家属等）控制，这类病人在治疗中常依赖于他人，往往主动寻求帮助，表现出较好的治疗依从性；机遇型个体患病后，常寄希望于运气、命运，采取被动、消极的方式应对。

2 评估工具

2.1 自我管理的评估工具 目前糖尿病自我管理常用评估工具：密歇根糖尿病管理评定量表（Diabetes Care Profile,DCP）、糖尿病病人自我管理活动量表（The Summary of Diabetes Self⁃Care Activities,SDSCA）、糖尿病自我护理量表(Diabetes Self ⁃ care Scale,DSCS)、糖尿病自我管理量表（The Diabetes Self⁃Man⁃agement Questionnaire,DSMQ）等[15⁃16]。SDSCA 简洁、操作方便，由Toobert 等[17]研制，于2000年进行修订，包含11 个核心条目和14 个附加条目，涉及饮食、运动、用药、血糖监测、足部护理、吸烟等6 个方面，除吸烟外，每个条目按0～7 分计分，分数越高自我管理能力越好；华丽等[18]测量了中文版SDSCA 的信效度，重测信度为0.425～0.774，总量表及4 个分量表的Cron⁃bach′s α 系数分别为0.918,0.846,0.829,0.913，0.869，该量表具有较高的信效度。DSCS 共26 个条目，包含饮食、运动、用药、血糖监测、足部护理、高（低）血糖的处理6 个维度，采用Likert 5 级评分法，分数越高自我管理水平越好，Cronbach′s α 系数为0.87[19]。李超群等[16]将DSMQ 汉化，探索性因子分析提取了5 个公因子（饮食、锻炼、用药、血糖监测和随访），累积解释总变异量的67.572%，总量表Cronbach′s α 系数为0.764，各指标均在可接受范围内，可作为临床评估、预测血糖控制的诊断工具。

2.2 心理控制源的评估工具 目前心理控制源常用的测量工具有一般心理控制源测量工具、不同领域心理控制源测量工具以及父母心理控制源测量工具，国外心理控制源测量工具相对完善，国内部分测量工具的信效度还有待进一步验证[20]。其中，多维度健康状况心理控制源量表（Multidimensional Health Locus of Control,MHLC）是Wallston 等[14]在Levenson 的内控、有势力的他人和机遇量表(Internality,Powerful Others,and Chance Scales,IPC)量表基础上编制，包括A、B 两个平行版本，常用于卫生、教育、心理等领域。两个版本分别含18 个条目，分内控型、有势力的他人型、机遇型3 个子量表，每个子量表包括6 个条目，采用6 级评分法，分数越高所对应的控制源倾向性越大。1994年，Wallston 等[21]对MHLC 进行修订，将原来的有势力的他人型划分为两个维度，即依赖卫生相关人员和依赖其他人，修订后的C 版本应用于医疗和健康相关领域成年病人心理控制源的测量，共18 个条目，计分方法与A、B 版本一致，分量表的Cronbach′s α 系数在0.7以上，应用于国内群体时，其信效度还有待进一步研究。全金玉[22]测 得A 版3 个子量表 的Cronbach′s α 系数分别为0.702,0.749,0.896，信效度检验良好。

3 2 型糖尿病自我管理研究现状

自我管理是2 型糖尿病病人治疗的重要部分，对血糖控制和疾病预后至关重要，国内外对2 型糖尿病自我管理的研究主要集中在自我管理水平的描述、自我管理影响因素及干预方式的探索[23⁃24]。

3.1 国外自我管理研究现状 国外糖尿病病人的自我管理研究起步较早，且有较成熟的评估工具，自我管理干预多以科学理论为基础[5,8]。随着医学模式转变和科学技术发展，自我管理干预形式从传统的护患单向教育模式发展到跨学科理念和技术融合的综合干预模式（如认知行为干预、动机访谈、同伴支持、移动医疗等），但干预结果尤其是远期效果存在一定差异，自我管理整体水平亦有待提高[24⁃26]。Kirk 等[27]在一项横断面研究中，对489例60岁及以上的老年糖尿病病人的自我管理行为进行评估，80%的病人每天至少进行1次足部检查，77%的病人每天至少自测1 次血糖，但只有23%的病人每周会进行至少5 次锻炼；而Al Johani等[28]调查显示，多数2 型糖尿病病人的服药依从性高，但其他自我管理活动的依从性较差，47%的病人不能进行规律锻炼，85%的病人未做到血糖监测，与Albar⁃gawi 等[29]研究相似，表明国外糖尿病自我管理各维度执行情况存在差异，总体水平仍不乐观。有研究表明同伴支持有利于降低糖尿病病人的糖化血红蛋白含量[30]，而Tang 等[31]研究显示，无论是否有同伴支持，糖尿病病人3 个月和15 个月的糖化血红蛋白含量均未发生显著变化。

3.2 国内自我管理研究现状 与国外相比，国内研究糖尿病病人自我管理的起步较晚，起初主要以临床医护人员的被动说教为主，缺乏系统性和整体性[8,32]。近年来，在借鉴国外先进模式和成功经验后，小组授课、同伴交流、授权理念、“互联网+”等干预模式使我国自我管理的形式和内容不断丰富。但从整体来看，我国自我管理干预模式尚处于起步阶段，评估工具仍不成熟，病人自我管理能力整体处于中等偏下水平[5,8,32⁃33]。刘春红等[34]用DSCS 量表对404例2 型糖尿病病人的自我管理能力进行调查，结果显示346例（85.6%）病人自我管理行为处于中低水平，这与嵇加佳等[5]研究结果相似。国内自我管理各维度执行情况同样存在较大差异，病人未充分认识到血糖监测和足部护理的重要性。陈欣悦等[35]用SDSCA 问卷，对江苏省中医院220例2 型糖尿病病人进行调查，各维度中，遵医用药得分最高[（6.12±1.72）分]，血糖监测 得分最低[（1.54±1.56）分]，足部护理情况不容乐观[（2.98±1.92）分]，与韩燕红等[33]研究相似，可能与饮食、用药的重要性已深入人心，但血糖监测、足部护理等相关知识和技能欠缺，以及与长期血糖监测带来的疼痛和经济负担有关。

4 2 型糖尿病心理控制源研究现状

心理控制源是影响个体健康心理及行为的重要因素，国内外2 型糖尿病心理控制源的研究主要集中在控制源与不良生活事件所致的负性情绪（焦虑、抑郁）及个体健康行为（依从性、应对方式、自我管理）之间的关系研究[20]。

国外糖尿病病人以内控倾向为主[29,36]，具有较高的主观能动性和自我决策力，认为自己对健康负有责任和控制力，对治疗充满信心，表现出良好的治疗依从性和应对方式。Albargawi 等[29]对沙特阿拉伯地区30例2 型糖尿病病人进行调查发现，90%的参与者属于内控型心理控制源，他们认为自己有责任坚持糖尿病自理活动，73%的病人认为如果疾病状况变差，与他们没有认真进行自我护理有关，与Nugent 等[37]结果相似。Reach 等[38]对1 214例2 型糖尿病病人进行调查发现，心理控制源在服药依从性中起着重要作用，内控型病人服药依从性最佳，机遇型病人的服药依从性较低，一项系统评价[39]结果与上述研究相似。Williams 等[40]调查了美国2 83l例患有2 型糖尿病的退伍军人，结果显示心理控制源与病人健康相关结局指标间存在关联，内控型不利于病人血糖控制，有势力的他人型有利于生活质量的提高和低密度脂蛋白的控制，机遇型则不利于病人的心理健康。提示临床医护人员应对糖尿病病人的控制源倾向进行评估，充分了解病人特点，为个性化护理病人提供更多的信息，从而提升护理水平和病人满意度。

我国糖尿病病人以外控倾向为主，可能与东西方文化差异及我国集体主义文化的影响有关。与国外群体的高独立性相比，病人更倾向于一种集体关系，表现为对他人的依赖，忽视自身对健康行为的决策作用[22,33]。付文等[41]调查了杭州市某街道1 203例2 型糖尿病病人的心理控制源，与常模比较，内控得分较低，而有势力的他人型和机遇型得分偏高，病人以外控倾向为主，与韩燕红等[33]研究结果一致。糖尿病是慢性终身性疾病，一旦发病不能治愈，且短期内血糖控制效果也不明显，易导致病人对自己的疾病控制能力产生怀疑，降低其治疗信心，因而机遇、有势力的他人倾向较高。张雪芹等[42]对影响社区2 型糖尿病病人心理社会因素的调查结果显示，内控倾向与抑郁、生活质量总分及各维度呈负相关。内控倾向的病人在疾病的防治过程中，认为健康行为结果取决于自己，表现出较好的应对能力，生活质量优于外控型病人。但因糖尿病的终身性特点，病人若有较强的内部归因倾向，将不良结果过多归结于自身，反而降低其治疗信心，易产生无助和失落感。

5 2 型糖尿病自我管理与心理控制源的相关性

国外研究发现2 型糖尿病病人的自我管理总水平或不同维度与其心理控制源存在相关性，内控倾向的病人自我管理总体及各维度执行情况较好，但研究结果尚存差异。研究显示，内控倾向对病人的自我管理水平有促进作用，外控倾向有碍于病人的自我管理[40,43]，内控型病人在面对糖尿病这一不良应激时，往往采用主动的应对方式，相信健康由自己主宰，表现出良好的自我管理水平；而Chlebowy 等[44]认为，内控倾向阻碍病人的自我管理行为，外控倾向能提高病人自我管理行为的依从性，与上述研究结果相反。Klinovszky 等[45]研究发现，内控和有势力的他人倾向可作为血糖监测依从性的预测因素；而Hummer 等[46]的Meta 分析结果显示，内控倾向与血糖控制无相关性。Williams 等[40]的研究结果表明，内控型病人往往有较高的内省倾向，若在血糖持续控制不佳的情况下，病人易过多将不良结局归咎于自身，不利于血糖控制和疾病转归。因此，临床护士应注意评估和观察血糖控制较差的内控型病人的情绪状态，与病人积极沟通交流，增强其治疗信心。Nugent 等[37]调查了2 型糖尿病病人自我管理行为与内部控制源、自我效能、健康价值的关系，双变量相关结果显示，自我管理行为与自我效能呈正相关，而与内部控制源和健康价值无相关性，控制源不能单独影响健康行为，而是通过与自我效能和健康价值间的交互作用影响自我管理能力，与Albargaw等[26]的研究结果相似。护士在增强病人内控倾向的同时，可通过改善影响疾病的其他社会心理因素（如提高自我效能）来提高病人的自我管理水平。

国内报道2 型糖尿病病人自我管理行为与心理控制源的相关性研究较少，且心理控制源对自我管理不同维度影响的结果仍存在一定差异。韩燕红等[33]调查了181例老年住院糖尿病病人的自我管理及心理控制源情况的结果显示，心理控制源是影响病人自我管理行为的重要因素，内控型病人在饮食、运动、用药方面执行度较好，但与血糖监测、足部护理和吸烟之间无相关性；有势力的他人型亦对遵医嘱服药、血糖监测、足部护理和吸烟产生正向影响；机遇型则会阻碍自我管理行为的执行。全金玉[22]对402例中老年2 型糖尿病病人自我管理行为的影响因素进行调查，结果表明心理控制源与饮食、运动无显著相关性；有势力的他人倾向与血糖监测呈正相关；机遇倾向与遵嘱服药呈负相关，该研究与韩燕红等[33]研究结果存在差异。

国内外研究表明，不同类型的心理控制源对自我管理各维度的影响结果存在差异。总体来看，内控和有势力的他人倾向对自我管理整体有促进作用，机遇倾向则有碍于自我管理。护士可在临床工作中，对内控型病人的健康管理行为应予以肯定及强化；有势力的他人倾向的病人通常期望得到较多的支持和帮助，护士应与其建立良好的护患关系，提供相关知识，并联合家属给予病人鼓励和支持，提高病人的应对信心；针对机遇型的病人应首先转变其错误观念，改善认知，加强病人对自身行为的决策作用，形成积极的内在动力。

6 小结及展望

糖尿病是严重的全球性公共卫生问题，由于疾病的终身性，病人是治疗过程的主要责任者，良好的自我管理对疾病的转归和并发症的预防起着关键作用。虽然糖尿病病人的自我管理模式和内容不断完善，但自我管理的总体水平仍不容乐观，疾病的防控管理任重道远。心理控制源是个体心理状态和健康相关行为的重要预测因素，2 型糖尿病病人自我管理与心理控制源的相关性提示临床护理工作中可将心理控制源作为病人评估的重要内容，依据病人所属的控制源倾向进行个性化施护，增强病人对疾病的控制感，为糖尿病自我管理提供新思路。我国将心理控制源应用于2 型糖尿病自我管理领域的报道较少，亦缺乏根据二者相关性制定的针对性护理干预。因此，今后的护理研究中应更深入、广泛地研究二者的相关性，为心理控制源应用于糖尿病自我管理干预提供理论依据。