难治性高血压的临床治疗

2020-01-10王攀湖北科技学院

科海故事博览 2020年3期

王攀湖北科技学院

高血压是内科的多发病、常见病，对人们的身体健康有巨大的影响。长时间的血压控制不到位造成的靶器官受损是大部分心脑血管病产生的主要原因，是高血压患者出现各类并发症的根本成因。

一、难治性高血压简介

所谓“难治性高血压”，又可称作“顽固性高血压”，主要是指高血压患者需要坚持6 个月到1 年的足够剂量用药，应用包含利尿剂等成分的3 类不同机制的降压药物联合进行治疗，同时在使用最大剂量以后，其血压值依然无法恢复到正常水平，或者即使血压被控制住,然而却是使用3 种以上的药物才可进行治疗的高血压。

二、难治性高血压的临床治疗方法

（一）纠正不良的生活模式

1.限酒。相关研究表明：2%—5%的难治性高血压和过量饮酒相关。限制过度饮酒能够降低24h 舒张压6.6mmHg 与动态收缩压7.2mmHg；并且，高血压的发病率从42%下降到12%；女性每天摄入的酒精应小于15g，男性每天摄入的酒精应小于25g。

2.限盐。根据相关调查可知，难治性高血压患者每日的食盐摄入量在10g 以上；食盐摄入过量可直接引起血压升高同时还会影响降压药物的作用，建议每日的摄入量不得超过6g。

3.减轻体质量。Framingham 研究发现：在新发高血压病例中65%的女性、78%的男性均与体质量超重相关；体质量每增长10 磅，收缩压就会提升4.5mmHg；肥胖造成难治性高血压的途径主要有：交感活性频繁、排钠受阻、RAAS 激活等；胰岛素抵抗是肥胖与糖尿病患者出现难治性高血压的根本成因。

4.精神因素。大约有10%—20%的难治性高血压是由于抑郁、焦虑造成的。维持舒畅的心情，戒骄戒躁，如果出现心理问题则需要及时就医。

5.适量运动。体力活动能够消耗很多的能量，有益于人们的身体健康。定期进行体育活动对难治性高血压有非常好的治疗作用，能够改善糖代谢、降低血压等。所以，建议难治性高血压患者每日需要进行适量的体力活动（30 分钟左右）；而每周需进行超过3 次的有氧锻炼，比如，慢跑、步行、游泳、骑车等。患者可以在就诊时寻求医生专业性的指导，同时在规定时间内随访复诊。大量实践表明，通过医生指导开展体育锻炼的患者，其血压达标率有较为显著的提升。

（二）药物治疗

1.药物治疗的基本原则。难治性高血压患者不仅要转变自己的生活模式，还应注意配合使用药物进行治疗。使用药物的基本原则主要有：准确运用利尿剂，停止使用干扰药物。并且，应注意科学的联合用药（包含单片固定复方制剂），以确保有最好的治疗效果及最小的副作用。在药物治疗过程中，应尽可能地采取长效制剂，以高效控制晨峰血压、夜间血压等，提供全天候的持续作用。除此以外，还需要遵守个体化的原则，按照患者的实际状况选取符合自身要求的降压药物。

2.药物治疗的主要方法。应选择使用3 种以上的具有不同降压原理的药物，需要选用长效或者固定复方制剂以减少用药的数量及次数。根据具体情况，将每日的用药量分成多次服用，以控制24h 血压。不得服用对降压效果有影响的药物，比如，口服避孕药、非类固醇抗炎药以及拟交感胺等。

3.治疗药物的选择。对于容量升高及循环RAS降低的病人，应以利尿剂、钙拮抗剂（CCB）进行治疗；对于醛固酮增多症病人，需要增加螺内酯的用量；对于食盐摄入过度或者盐敏感的病人，应采取严格的限盐措施且合理增加噻嗪类利尿剂的使用数量；对于高交感和高肾素患者，应当以肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂（血管紧张素II 受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂）与β 受体阻滞剂治疗为主；对于估算肾小球滤过率小于30mg/（min·1.73m2）的病人，需要使用襻利尿剂，增加CCB 的用量，还可考虑将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB 联合使用，在必要情况下应联用α-β 受体阻滞剂、β 受体阻滞剂，或者α 受体阻滞剂。在血压依然无法达标的情况下，可考虑选用利血平、可乐定等抑制中枢神经类的药物。

（三）介入治疗

1.射频消融肾脏交感神经

2010 年12 月，“Lancet”杂志发表了“将射频消融肾脏交感神经运用于难治性高血压治疗”的多中心、随机对照临床试验。此次临床试验不但更加深入地表明了运用射频消融肾脏交感神经来对高血压的药物抵抗性进行控制有着较强的有效性及安全性，试验还发现射频消融肾脏交感神经的使用能够有效控制胰岛素的抵抗。

2.植入式压力反射刺激装置

德国某研究中心选择了12 例难治性高血压患者，并对其进行全方面的检查。治疗1 个月后，与治疗装置使用前的各项指标比对，主要包含心脏压力反射敏感性检查、肌肉交感神经功能监测、血管内血压监测、心电监测、血浆肾素与去甲肾上腺素检测、交感神经压力反射敏感性检查等。试验结果表明：血管内收缩压平均下降32mmHg，然而个体间有着较大的差异，从增加7mmHg 到降低108mmHg。血压反应个体差异与肌肉交感神经功能降低呈正相关（r=0.42）。心率平均每分钟下降4.5次，血浆肾素浓度明显减少20%。部分学者指出，压力反射刺激装置可以使血压降低的主要原理或许是对交感神经进行抑制。