当代岭南名老中医辨证治疗胸痹的证型与处方特点挖掘

胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷隐痛，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。胸痹主要与西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病关系密切。中医药治疗胸痹病可多途径、多环节、多靶点地发挥作用，从保护血管内皮细胞功能、改善心功能、抑制炎症反应、改善微循环、预防心脏重塑等多途径、多环节发挥作用，充分显示了中医药整体治疗的优势[1]。

早在先秦时期，《黄帝内经》就对胸痹心痛的病因病机有了初步的认识，认为外感六淫即风寒湿燥热之邪皆可导致心病。岭南地区属于热带-亚热带季风海洋性气候，由于六淫致病具有地域性，所以岭南各医家对于胸痹病的认识既延续了中医学的学术源流，又因人因时因地制宜，发展了对胸痹病的证治思想。岭南名老中医在治疗胸痹病各具心得体会，遣方用药独具特色，从药物的单味到复合，从复合到方剂，药物与药物的相互配伍都是非常讲究，有相须相使或相畏的功效。如国医大师邓铁涛教授认为南方胸痹心痛病多是本虚标实之证，多为气虚痰浊血瘀[2]，邓老强调组方用药宜因地制宜，认为我国南方气候湿润缠绵，脾土易受困，体质以痰浊为多，临床上善用五爪龙配伍黄芪补益脾气；丹参配伍田七活血祛瘀；瓜蒌壳配伍薤白祛痰化浊；延胡索配伍田七末治疗胸痹等[3]。本研究通过收集当代岭南名老中医治疗胸痹验案，总结岭南名老中医对胸痹的用药经验，挖掘中医药对胸痹的治法和用药规律，充分发挥中医药的优势。

1资料与方法

1.1 研究数据来源 数据来源于中文科技期刊数据库(维普)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国医药学位论文全文数据库(万方)、读秀电子图书等有关现代岭南名老中医治疗胸痹病的医案和学术思想的文献。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集

1.2.1.1 纳入标准 ①时间限制： 1949年之后的岭南名老中医；②地域限制：以广东省内为主，不包括海南、广西两省和湖南、江西部分地区；③名老中医的界定范围：通过《中国卫生年鉴》和《岭南中医药名家》等收集当代岭南名老中医的名单，再根据全国第一批、第二批、第三批500名老中医(广东省)为标准，选出24位当代岭南名老中医，包括蔡康保、陈镜合、邓铁涛、黄春林、李皓平、梁乃津、梁其源、林君玉、林英基、刘赤选、刘仕昌、卢永兵、罗致强、欧阳汝忠、潘静江、彭胜权、邱健行、邱志楠、沈炎南、唐江山、夏洪生、俞慎初、俞长荣、甄梦初；④胸痹病纳入标准：参照《中医内科学》[4]关于胸痹的诊断标准：主症：胸部刺痛、憋闷，痛引左肩及左臂内侧，次症：心悸气短，体胖乏力，口唇紫暗；舌脉：舌苔白腻，舌质暗或有瘀斑，舌体胖嫩；脉沉细涩无力，或结代。主症兼2项以上次症者，结合舌脉即可诊断； ⑤药物纳入标准：当代岭南名老中医治疗胸痹病的用药，以中药作为作用点治疗该病的临床研究；⑥文献纳入标准：所选文献/书籍必须是记载当代岭南医家或医案；所选医案必须符合胸痹的诊断标准且以胸痹为主症；所选医案必须具有中医辨证，用中药治疗者，且有完整的药物组成。

1.2.1.2 排除标准 ①非当代岭南名中医的医案或医话；②误诊、误治的医案；③以其他疾病症状表现为主症，而以心前区闷痛为兼症者；④重复收集的医案；⑤所选医案要求真实、可靠、疗效确切。

1.2.2 数据规范 参考《中国药典》中药物进行规范；如炒党参、潞党参等统一为党参；淮山、怀山、怀淮山、山药等统一为山药，同时参考《中医内科学》[4]。

1.3 数据处理 将符合纳入标准的医案进行中医治则和用药的归纳，统一治法名称，合并异名同药，输入Excel表格中，再按照频数分析法进行分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共筛选出符合选案标准的医案237个，来自24位当代岭南名老中医，共317个处方。

2.2 胸痹证型统计结果 在317个处方中出现的胸痹证型主要有：气阴两虚(37个)、阳气虚衰(34个)、气虚痰瘀(33个)、心阴亏虚(28个)、阴阳两虚(25个)、心肾阳虚(19个)、心血瘀阻(17个)、痰浊闭阻(17个)、痰瘀互结(16个)、气机不畅(10个)、心脾气血两虚(9个)、心气虚(9个)、肝郁气滞(9个)、脾胃气虚(6个)、脾虚湿盛(5个)、气滞血瘀(5个)、气虚痰凝(4个)、脾虚气滞(4个)、脾胃虚弱(4个)、肝阳上亢(4个)、水凌心肺(3个)、气滞痰瘀(3个)、气虚血瘀(3个)、脾虚肝郁气滞(3个)、寒凝心脉(3个)、心肾阴虚(3个)、痰湿中阻(2个)、热瘀互结(2个)，共28个证型。各证型出现频次见图1。

其中气阴两虚占11%，阳气虚衰、气虚痰瘀占10%，心阴亏虚占8%，阴阳两虚占7%，心肾阳虚占6%，心血瘀阻、痰浊闭阻、痰瘀互结、气机不畅占5%，心气虚、心脾气血两虚、肝郁气滞占2%。

图1 当代岭南名老中医治疗胸痹证型频数分布

2.3 胸痹治疗用药统计结果

2.3.1 药物类别统计结果 纳入医案中317个处方使用中药涉及17大类共20小类，药物类别按大类别出现频次高低依次为：补虚药(1 104次)、活血药(515次)、化痰药(345次)、利水渗湿药(258次)、理气药(256次)、解表药(171次)、清热药(117次)、安神药(115次)、收涩药(78次)、消食药(59次)、平肝息风(54次)、化湿药(51次)、温里药(47次)、祛风湿药(31次)、润下药(10次)、开窍药(9次)、止血药(4次)。详见表1。

表1 当代岭南名老中医治疗胸痹药物类别频次及比例分布

2.3.2 单位药物统计结果 237例病案中总共出现317个处方，药物231味，共3 224频次。具体单位药统计结果显示高频次前10名依次是：甘草、茯苓、党参、白术、丹参、法半夏、麦冬、黄芪、橘红、枳壳。详见表2。岭南名老中医在治疗胸痹常用到的道地中草药是化橘红、广陈皮。

表2 当代岭南名老中医治疗胸痹单位药出现频次前15名

3 讨 论

3.1 对医案证型统计结果的分析 《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”可见辨证审因是中医临床实践中最重要的步骤之一，搭起了疾病诊断与治疗的桥梁，提示着病程的发展变化，决定着疾病的预后与转归。岭南各医家对于胸痹病的认识既延续了中医学的学术源流，又因人因时因地制宜，发展了对胸痹病的证治思想。当代岭南名老中医在临床上充分运用脏腑辨证、八纲辨证等多种辨证方法，大大拓宽了胸痹病的辨证思维模式，不局限于教科书的辨证分型，以更为精准地抓住病机，再依据病机论治，获得良好的治疗效果。

虚证以气阴两虚为主。《内经素问》曰：“百病生于气也”，年老体弱者，正气亏虚，心失所养，发为胸痹心痛[5]。明代徐用诚在《玉机微义心痛》中特别提出 “然亦有病久气血虚损及素作羸弱之人患心痛者，皆虚痛也，”进一步强调了胸痹气虚致病的病机[6]。胸痹病好发于中老年人，这与中老年人脏腑功能减退，气阴亏耗有着密切的联系[7]。

实证以心血瘀阻、痰浊闭阻证为主。曹仁柏早在《继志堂医案痹气门》明确指出：“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰浊，且有瘀血，交阻膈间”说明痰浊、瘀血是胸痹的病邪；另一方面，《读医随笔》云“阴虚必血滞”。因阴液不足，虚火内炽，营阴耗伤，灼血为瘀[8]《类证活人书》云“心包络之痛，有痰涎停状，窒碍不通而痛”意为痰饮水湿凝滞于包络，可以引发胸痹心痛[9]。《金匮要略心典》载： “胸中，心阳……阳痹之处，必有痰浊阻其间”；故而痰浊沉积心脉易招致胸痹[10]。《景岳全书痰饮》曰：“痰，即人之津液，无非水谷之气所化。此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，营卫充。而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑并，津液败，而血气即成痰涎。”痰涎痹阻脉络往往脾痛连心[11]。痰生瘀，瘀生痰，痰瘀易于互结，二者为胸痹常见的病邪。痰源于津，瘀本于血，生理上属津血同源。《医学心传》云：“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。虚实夹杂中以气虚血瘀、气虚痰瘀为主，可见气虚血瘀痰凝为胸痹主要的证型。详见表3。

表3 当代岭南名老中医对胸痹的辨证分析

3.2 对药物类别统计结果的分析 中药类别使用频数分析显示，当代岭南名老中医治疗胸痹用药范围较广，扶正补虚是治疗胸痹病的重心。胸痹病程绵长，“久病多虚”，故其证候多有虚证或者虚实夹杂。病位的重心在于心、脾、肾，涉及其他脏腑。而邪实则有气滞、瘀血、痰浊、寒湿等诸种。补虚药在纳入医案出现的频率中位居第一，可见补虚药的使用对胸痹的治疗有至关重要的作用，符合胸痹病机多虚的临床特点。《内经》云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。指出正气虚是疾病发生发展的前提条件，胸痹的发生也不例外。正虚的成因有多种，素有先天不足，又或者是后天调养失调，或外邪侵袭，耗伤正气，均可导致心、脾、肾三脏虚损。

在纳入医案出现频率位居第二、第三、第四分别是活血药、化痰药、利水渗湿。胸痹多为本虚标实之证，即心阴心阳内虚为本，痰瘀为标，病位在心，但与脾关系密切。脾气亏虚，子病及母，累及心气不足，鼓动无力，血行不畅，为因虚致瘀；脾枢不运，津液气化无力，聚湿生痰，亦为因虚生痰。气虚导致痰湿内阻和瘀血内闭，痹阻心脉，虚实夹杂反映出岭南地区胸痹病证候特点[12]。有报道称，岭南地区痰湿质、湿热质及血瘀质的人更容易患胸痹[13]，而胸痹病因前三位分别是血瘀证、气虚证和痰浊证。以上思想在本研究分析的中药类别中得以体现，对临床用药有启发意义。根据分析结果，可见在岭南地区胸痹致病阴邪主要为痰浊湿邪。《难经五十难》云：“假令心病，中风得之，为虚邪，伤暑得之为正邪……中湿得之为贼邪”，说明胸痹心痛会由痰湿之邪所导致，这是最早记载湿邪与胸痹相关的论述，可见在《难经》成书时期，中医学就已经认识到水湿痰饮是导致胸痹的重要病因。理气药位居第五，胸痹多瘀，气行则血行，故胸痹治疗注重气的重要作用[14]。汪琼[15]基于数据挖掘全国国医大师对解表类的应用，认为国医大师治疗痹病无论新痹久痹，都以补益扶正、祛风除湿和活血化瘀为主要治则，符合胸痹“阳微阴弦” 即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛的病机，解表药出现频次位居第六，可见解表药在岭南胸痹治疗中也有重要意义，配伍温里药温通阳气，结合单位药分析，尤以桂枝为甚。

3.3 对单位药统计结果的分析 由表2可知，其中使用频率较最高的药物分别是甘草、茯苓、党参、白术、丹参、法半夏、麦冬、黄芪、橘红、枳壳。从药物的功效分类来看，甘草、党参、茯苓、白术、黄芪补气健脾，丹参属于活血化瘀类，法半夏、橘红属于化痰类，麦冬养阴、枳壳理气体现补气理气、化痰祛瘀的治疗大法。岭南名老中医邓铁涛在治疗胸痹病上强调“心脾相关”和“痰瘀相关”的学术思想[16]，提出扶正是重要治则，健脾补心、补益宗气是重要治法，认为心阳心阴虚是内因为本，痰与瘀构成胸痹病发展的标，痰为瘀之初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展。邓老自拟邓氏温胆汤治疗胸痹病大有裨益，其中有黄芪温胆汤与黄连温胆汤。上述药物符合标本兼治的治则，符合胸痹正虚邪实错综复杂的病机，对治疗岭南地区胸痹病之药物选择有启发意义。当中也蕴含了药对，燥湿化痰类半夏-陈皮、半夏-橘红，活血化瘀类丹参-川芎、桃仁-红花，益气健脾类黄芪-党参、茯苓-白术，养阴生津类麦冬-五味子，理气止痛类枳壳-柴胡，化痰宣痹类瓜蒌-薤白有利于指导临床用药。其中，化橘红、广陈皮、五爪龙是当代岭南名老中医治疗胸痹喜用的岭南地区道地药材。清代江世琳《橘红辨》谓“化州所产橘红医家以之利气化痰功于他药，人皆宝之。”清光绪版《化州志》云：“化州橘红治痰症如神”。化橘红，为化州柚果皮，而众所周知，柚非温，稍凉，因此化橘红燥湿化痰，但温而不烈，且具有入气分，有理气宽中之功[17]，符合岭南地区治疗胸痹理气化痰的治疗大法。《本草分经》中记载：“广陈皮，辛、苦、温。入脾、肺气分，能散、能和、能燥、能泻。利气调中，消痰快膈，宣通五脏，统治百病”[18]。广陈皮苦温燥湿，为治痰之要药，具有燥湿化痰、益气健脾、行气化滞，脾醒则运化，可以补而不滞，再加上丹参活血化瘀，符合中医药治疗胸痹病，气虚痰浊血瘀证采用健脾祛痰，活血通脉的理论[19]。五爪龙又称五指毛桃、五指牛奶，具有健脾补肺、益气利湿的功效。益气而不作火，补气而不提气，扶正而不碍邪，兼能祛痰平喘、化湿行气、舒筋活络，更适合岭南多湿的气候特点，有“南芪”之称[20]，国医大师邓铁涛治疗胸痹善于因地因时因人辨证论治，针对本虚标实的病机同样善用岭南道地药材，用五爪龙代黄芪益气补虚，认为其功同黄芪但不温燥，不助热且不留湿，尤其适合岭南人湿热的体质。岭南道地药材的使用对胸痹治疗有奇功，极具岭南特色。

综上所述，当代岭南名老中医在胸痹病临证上注重三因治宜，以补气理气、化痰祛瘀为治疗大法，善用岭南道地中药材，形成极具岭南特色的辨证用药特点。