缺血性中风证候要素分布规律与影响因素的研究

中风已成为我国成年人口死亡和致残的首位病因，其中缺血性中风所占的比例最高，为60%～80%[1]。因此，防治缺血性中风对降低我国成年人口死亡率、致残率具有重要的意义。采用中西医结合治疗模式防治缺血性中风呈现出较单纯西医治疗或单纯中医治疗更好的疗效。但由于中医、西医存在较大差异，如何将中西医有机结合起来更好地发挥协同作用是一个亟待解决的问题。中西医结合的重要纽带是“病证结合”，即在诊疗过程中将西医的“病”与中医的“证”相结合起来。西医的“病”是建立在解剖、生理、病理基础上的具体化模型，中医的“证”是对疾病某一阶段病机的概括，是抽象化模型，二者具有明显的差异。因此，需要积极探索病证之间的关联性，将西医的“病”与中医的“证”真正结合起来。为了能更好指导缺血性中风的中西医结合诊疗，发挥“病证结合”的优势，本研究对缺血性中风发病和预后有关的因素与证候要素的相关性进行研究，以期寻找出二者之间的关联性，为缺血性中风的中西医防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 疾病诊断参照2014年中华医学会神经病学分会颁布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]制定。①有局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；②症状和体征持续时间不限(影像学显示有责任缺血性病灶)；③脑CT或磁共振成像(MRI)排除脑出血和其他病因。中医疾病诊断标准采用国家中医药管理局医政司脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》中的疾病诊断标准(1996)[2]。证候要素诊断采用《缺血性中风证候要素诊断量表》的诊断标准，共分为内风、内火、血瘀、痰湿、气虚和阴虚6个证候要素。证候要素诊断得分≥10分为该证候要素诊断成立[3]。

1.2 纳入标准 ①符合缺血性脑卒中诊断；②经脑CT或MRI确诊为脑梗死；③病人或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并明显肝、肾、心、肺等脏器功能衰竭的病人；②因痴呆、失语、昏迷或精神疾病等不能配合病例资料采集的病人；③存在严重感染的病人。

1.4 病例来源 收集2016年1月—2017年10月在淄博市中医医院、张店区中医医院、千佛山医院、高青县中医医院的住院病人，共收集335例符合纳入标准的缺血性中风病人，其中男236例，女99例；年龄29～90(66.0±10.8)岁。

1.5 数据采集 在课题进行前印制课题工作手册，并针对本课题的关键指标，如急性卒中治疗Org 10172试验(TOAST)分型、牛津郡社区卒中研究分型(OCSP)、《缺血性中风证候要素诊断量表》中的术语等对参加课题的人员进行培训，以确保收集病例资料的准确性、一致性。

1.6 统计学处理 用SPSS 17.0统计软件进行分析。计数资料的比较用2×2或R×Cχ2检验，R×Cχ2总体检验差异有统计学意义时，再进行各组间的两两比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 性别对缺血性中风证候要素分布的影响 统计结果显示，男女之间比较，男性痰湿的比例高于女性(P<0.05)，女性气虚的比例高于男性(P<0.05)，男女之间内风、内火、血瘀、阴虚4种证候要素的比例差异无统计学意义。详见表1。

表1 性别对缺血性中风证候要素分布的影响 例(%)

与男性比较，1)P<0.05

2.2 年龄对缺血性中风证候要素分布的影响 纳入病人年龄为29～90(66.0±10.8)岁。统计结果显示，不同年龄段比较，各证候要素的分布差异无统计学意义。详见表2。

表2 年龄对缺血性中风证候要素分布的影响 例(%)

2.3 病情分期对缺血性中风证候要素分布的影响 急性期的内风比例高于恢复期(P<0.01)；急性期的内风、内火、痰湿比例高于后遗症期(P<0.01)，气虚的比例低于后遗症期(P<0.01)；恢复期痰湿的比例高于后遗症期(P<0.01)，气虚的比例低于后遗症期(P<0.01)；其他各证候要素比较差异无统计学意义。在各期中，急性期以内风、内火、血瘀、痰湿为主，恢复期以内火、血瘀、痰湿为主，后遗症期以血瘀、气虚为主。详见表3。

急性期中6个证候要素组合1例(0.52%)，5个证候要素组合5例(2.59%)，4个证候要素组合34例(17.62%)，3个证候要素组合69例(35.75%)，2个证候要素组合66例(34.20%)，1个证候要素18例(9.33%)。恢复期中5个证候要素组合1例(1.00%)，4个证候要素组合9例(9.00%)，3个证候要素组合18例(18.00%)，2个证候要素组合59例(59.00%)，1个证候要素组合13例(13.00%)。后遗症期中4个证候要素组合1例(2.38%)，3个证候要素组合4例(9.52%)，2个证候要素组合34例(80.95%)，1个证候要素组合3例(7.14%)。可见，急性期以4个、3个和2个证候要素的组合为主，恢复期以3个和2个证候要素的组合为主，后遗症期以2个证候要素的组合为主。急性期的证候要素组合分布复杂，恢复期主要为痰火、痰瘀、气虚血瘀，后遗症期主要为痰瘀、气虚血瘀。

表3 病情分期对缺血性中风证候要素分布的影响 例(%)

与急性期比较，1)P<0.01；与恢复期比较，2)P<0.01

2.4 既往史对缺血性中风证候要素分布的影响 既往有冠心病病史病人血瘀比例高于无冠心病病史病人(P<0.05)，既往有脑梗死病史病人气虚比例高于无脑梗死病史病人(P<0.05)，其他既往史对各证候要素的影响比较差异无统计学意义。详见表4。

表4 既往史对缺血性中风证候要素分布的影响 例(%)

与有此项既往史比较，1)P<0.05

2.5 吸烟史、嗜酒史对缺血性中风证候要素分布的影响 有嗜酒史病人痰湿的比例高于无嗜酒史的病人(P<0.05)，其他各证候要素之间比较差异无统计学意义。详见表5。

表5 吸烟史、嗜酒史对缺血性中风证候要素分布的影响 例(%)

与有此项个人史比较，1)P<0.05

2.6 OCSP分型对缺血性中风证候要素分布的影响 完全前循环梗死(TACI)的内风比例低于后循环梗死(POCI)和腔隙性梗死(LACI，P<0.01)，其他分型对证候要素分布的影响差异无统计学意义。详见表6。

表6 OCSP分型对缺血性中风证候要素的影响 例(%)

注： PACI为部分前循环梗死。与TACI型比较，1)P<0.01

2.7 TOAST分型对缺血性中风证候要素的影响 由于其他已知原因和其他未知原因的样本量过小(SOE 2例，SUE 1例)，统计时将其删除，仅统计前3组。统计结果显示大动脉粥样硬化性梗死(LAA)血瘀的比例高于小动脉性卒中(SAA)，差异有统计学意义(P<0.01)；SAA型痰湿的比例高于心源性栓塞(CE)，比较差异有统计学意义(P<0.01)，其他各型、各证候要素比较差异无统计学意义。详见表7。

表7 TOAST分型对缺血性中风证候要素的影响 例(%)

与SAA型比较，1)P<0.01

3 讨 论

《缺血性中风证候要素诊断量表》将缺血性中风的证候要素概括为内风、内火、痰湿、血瘀、气虚和阴虚[3]。证候要素形成的影响因素较多，有研究表明年龄[4]、发病时间[5]、危险因素[6]、中医分型(中经络、中脏腑)[7]、OCSP分型[8]等均与其有关，并且证候要素与疾病的预后[9-10]也存在一定的相关性。

本研究结果显示，缺血性中风证候要素的分布存在性别差异，男性痰湿的比例高于女性，并且有嗜酒史病人痰湿的比例明显升高，这可能与男性病人有嗜酒史的比例明显高于女性有关。清·顾文垣《顾氏医案》中指出“酒为湿热之最”，长期饮酒可助湿生痰，变生痰湿体质。女性气虚的比例高于男性，这可能与女性每月月经来潮或妊娠分娩等因素致气血亏虚有关。

本研究结果显示，不同年龄阶段的证候要素分布存在一定差异，与以往的报道相同[4，11]，但未达到统计学意义，这可能与本研究的样本量过低，并且分组过多有一定的关系。

本研究结果显示，在各期中，急性期以内风、内火、血瘀、痰湿为主，恢复期以内火、血瘀、痰湿为主，后遗症期以血瘀、气虚为主。急性期以4个、3个和2个证候要素的组合为主，恢复期以3个和2个证候要素的组合为主，后遗症期以2个证候要素的组合为主。急性期的证候要素组合分布复杂，恢复期主要为痰火、痰瘀、气虚、血瘀，后遗症期主要为痰瘀、气虚、血瘀。因此，在急性期病情变化多端，体现了“风者善行而数变”的特点，治疗应该以熄风、清火、化痰、活血为主；恢复期风证渐消，以内火、血瘀、痰湿为主，治疗当清火、化痰、活血为主；后遗症期以气虚、血瘀为主，当益气活血。从以上研究结果来看，血瘀贯穿于缺血性中风的始终，而阴虚在各分期的比例均不高。《医学源流论·脑卒中论》提出，治疗脑卒中当“先驱其风，继清痰火，而后调其气血，则经脉可以渐通。”

本研究结果显示，有冠心病史的血瘀比例高于无冠心病史病人。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通”。冠心病属于中医学“胸痹心痛”的范畴，其基本病机是心脉闭阻，提示存在血瘀的病机，因此可能与冠心病病人血瘀的比例升高有关。有脑梗死病史的气虚比例高于无脑梗死病史的病人。《素问·宣明五气论》指出，“久坐伤肉，久卧伤气”，脑梗死病人多有肢体功能活动障碍，以坐、卧为主，日久伤气，出现气虚的症状；或影响吞咽，致进食减少，脾胃运化不及，气血生化乏源，致气血亏虚；这可能是有脑梗死病史病人气虚比例较高的原因之一。

OCSP分型法是1991年Bamford等在英国牛津郡社区实施大规模脑卒中调查项目时提出的分型方法，分为TACI、PACI、POCI和LACI 4种类型，简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。既往研究表明，OCSP分型与缺血性中风证候要素存在一定的相关性[12-13]。本研究结果显示，POCI和LACI风证的比例高于TACI，提示前两者病情变化迅速，体现了内风的特点。TOAST分型法是1993年由美国Adams等[14]类肝素药物Org 10172治疗急性缺血性脑卒中多中心临床试验时制订。目前，TOAST分型是临床试验和实践中应用最为广泛的卒中分型系统，既往研究表明，脑卒中不同TOAST亚型其血瘀证积分不同[15]。本研究结果表明，LAA型缺血性中风血瘀的比例高于SAA，提示大动脉粥样硬化的病机与血瘀有一定的相关性。SAA痰湿的比例高于CE，提示SAA的形成可能与肥胖、嗜酒等导致痰湿的因素有关。

缺血性中风证候要素的分布具有一定的规律性，并且与性别、分期、既往史、个人史、OCSP分型、TOAST分型有一定的关系。