高频超声引导下造影定位在肋骨骨折内固定术中的应用*

沈柏儒， 宋长山， 吴旭辉， 周素婷， 朱珊

佛山市禅城区中心医院(广州中医药大学佛山临床医学院)胸外科(广东佛山 528000)

肋骨骨折是胸部外伤最常见疾病之一，约占胸部外伤的 39%[1]。保守治疗效果欠佳，骨折内固定是多发肋骨骨折的标准治疗术式[2-4]，早期手术能显著减少肺部感染等并发症[5]。准确的骨折断端定位是肋骨骨折内固定微创手术的必要前提，目前多采用CT三维重建及胸片指导术前体表定位，但胸壁皮肤及皮下组织收到患侧上肢活动的牵拉以及肥胖患者过多的皮下组织，容易使骨折体表定位常常出现错位，术者常常面临多个切口或延长切口的可能。有研究[6-7]研究发现，高频超声对于肋骨骨折定位具有重要的辅助诊断作用，能够对手术切口设计提供参考，减少出血，缩短手术时间，减少创伤。刘映虹[8]发现高频超声对肋软骨骨折亦有辅助诊断作用，结合CT能增加骨折诊断的敏感度。肋骨骨折内固定术通常需要侧卧位进行，术前定位标志面临需要二次定位的可能，步骤繁琐，准确性差，本文通过探索高频超声引导下局部注射标记物，与传统定位方式进行对比分析，研究两种定位方式的效果差异及对围术期康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2019年1月因肋骨骨折于我院住院治疗患者85例，随机分为治疗组(n=40)和对照组(n=45)。治疗组：男36例，女4例；年龄(41.37±8.24)岁；合并创伤性血胸12例，合并创伤性气胸8例；闭合性骨折38例，开放性骨折2例；高处坠落28例，交通事故10例，暴力打击1例，剧烈撞击1例。对照组：男42例，女3例；年龄(40.52±10.01)岁；合并创伤性血胸18例，合并创伤性气胸11例；闭合性骨折44例，开放性骨折1例；高处坠落35例，交通事故8例，暴力打击2例，无剧烈撞击。两组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准及排除标准 入选标准：(1)肋骨骨折经胸片或胸部CT明确诊断并符合手术指征；(2)年龄20～60岁；(3)生命体征平稳，血流动力学稳定；(4)神志清晰，意识清楚，能准确描述受伤过程；(5)患者均有一定的认知能力，自愿参加本次临床研究，并签订知情同意书。

排除标准：(1)肋骨骨折尚未明确者；(2)伴明显有颅脑外伤、运动系统损伤或腹部外伤等全身多发伤需要手术干预者；(3)既往伴有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等内科基础疾病或全身基础性疾病不能耐受手术者；(4)合并肺挫裂伤或心脏损伤，需要进一步治疗或手术干预者。该研究经医院医学伦理委员会批准。

肋骨骨折内固定指征：(1)时间为伤后14 d内；(2)肋骨骨折>3根，每根≥2处，胸廓大面积塌陷、变形、胸壁软化、反常呼吸严重；(3)需要机械通气的急性肺损伤期，或急性呼吸窘迫综合征期机械通气后仍有大面积反常呼吸者[9]。

1.3 方法 超声诊断标准：高频超声诊断采用PHILIPS IU22型彩色多普勒超声仪，选取5～12 MHz的高频线阵探头。患者取仰卧或坐位，皮肤涂耦合剂，将探头沿患者肋骨长轴方向进行检查，截取患者肋骨横切面、纵切面、斜切面多个超声图像，若出现肋骨骨皮质不连续，在骨折周围显示血肿形成的无回声灶或低回声灶，则诊断为肋骨骨折。

治疗组：急诊或择期行肋骨骨折切开复位内固定术。术前采用高频超声进行定位，同时在高频超声引导下进行穿刺定位。美兰注射液按照1∶10比例稀释，使用5 mL注射器在超声引导下进行骨折端定位并注射造影剂1 mL。根据定位注射点进行手术切口设计。

对照组：急诊或择期行肋骨骨折切开复位内固定术。术前常规行CT三维重建，确定骨折断端，根据解剖学标志进行体表定位，并进行标记，同时进行手术切口设计。

两组患者均进行镍钛记忆合金进行复位内固定术，常规消毒铺巾，按设计切口，切口皮肤及皮下组织，游离骨折断端周围肌肉组织，充分暴露骨折断端，使用复位钳进行骨折复位，根据肋骨断端直径选择相应的记忆合金肋骨环抱接骨板。使用前将记忆合金肋骨环抱接骨板使用0℃灭菌混合物盐水浸泡软化后将接骨板满意固定肋骨断端，立即使用40℃左右的灭菌热盐水冲洗接骨板使之收缩并妥善固定。

1.4 随访及观察指标 收集所有患者的切口准确率、切口长度、切口愈合时间、切口感染例数、骨折愈合时间、留管时间、引流量、手术时间、手术出血量、白细胞是否升高、是否发热、疼痛评分(VAS)以及综合满意度(CGI)评分。

VAS评分标准：0～10分,0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受；7～10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍。

综合满意度评价方法：采用临床总体疗效评分问卷(CGI)评估，内容包括病情严重程度(SI)、疗效总评(GI)及疗效指数(EI)3个部分。其中SI采用0～7分的8级记分法，根据患者的病情与同一研究的其他同类患者比较，作出评定：无病为0分；基本无病为1分；极轻为2分；轻度为3分；中度为4分；偏重为5分；重度为6分；极重为7分。GI采用0～7分的8级记分法。根据被评者目前病情与入组时相比，作出评定：未评为0分；显著进步为1分；进步为2分；稍进步为3分；无变化为4分；稍恶化为5分；恶化为6分；严重恶化为7分。EI需根据综合治疗效果和治疗引起的不良反应等，给予评定。这里仅指所研究的治疗本身所产生的疗效和不良反应。疗效分4级及不良反应均分4级，EI=疗效分/不良反应分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件，计数资料总有效率用2检验，计量资料两组比较用t检验。计量资料采用表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比 治疗组切口长度、骨折愈合时间、留管时间、引流量、手术时间、手术出血量、疼痛评分(VAS)与对照组对比，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组切口准确率、切口愈合时间、白细胞升高与对照组对比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未出现切口感染和发热。见表1。

观察指标治疗组(n=40)对照组(n=45)t/2值P值切口准确率(%)9593.30.02>0.05切口长度(cm)8.5±2.412.3±5.24.23<0.001切口愈合时间(d)7.3±1.16.9±0.971.84>0.05留管时间(d)8.5±3.612.3±5.63.66<0.001引流量(mL)251±10.3260±10.14.06<0.001骨折愈合时间(d)45.8±3.1 44.1±3.02.56<0.05手术时间(min)62.4±6.1 71.2±6.26.43<0.001手术出血量(mL)58.7±5.3 75.4±8.610.61<0.001白细胞升高(例)870.28>0.05疼痛评分(分)4.6±0.77.4±0.619.85<0.001

2.2 两组患者CGI评分对比 治疗组SI、GI及EI好转率较对照组增高，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中GI好转率增高明显。见表2。

表2 两组患者CGI评分比较 例(%)

3 讨论

肋骨骨折是最常见的胸部外伤疾病，约50%的患者需要住院治疗。研究认为，内固定术能可以减少肋骨骨折不愈合或畸形愈合导致的胸壁畸形及慢性疼痛等远期症状[10-15]，对于通气支持治疗效果差的严重连枷胸伤者手术获益更大[16]。基于内固定材料技术的发展，手术逐渐走向微创，更精准的定位，更小的切口，更少的出血，成为该术式的发展方向。

国内学者[17-22]研究认为，高频超声对肋骨及肋软骨骨折诊断方面有着较高的准确性和精确性，诊断的敏感度为96.3%、特异度为98.79%，提示高频超声在特殊骨折定位上有独特优势。因超声的便携性，床边操作简单易行，同时对于肋骨骨折合并损伤，特别是创伤性血胸，能同时进行疾病诊断及病情观察，具有难以替代的优势，具有较强的临床实用价值，值得临床推广。

目前临床上在进行肋骨骨折复位内固定术时，因体位反复变化，体表定位标志常常出现错位，面临定位不准确，导致手术切口设计困难、手术难度增加甚至出现错误切口的现象。本研究在高频超声诊断肋骨骨折的同时，进行局部注射稀释美兰造影定位，结果提示明显缩短了手术切口，降低手术难度及手术相关损伤，例如手术出血、手术时间及术后引流量、留管时间，也缩短了患者住院时间，让微创的肋骨骨折复位内固定术更加微创，满足快速康复外科的要求。

本研究同时对美兰局部注射对于内固定材料及伤口愈合的影响，同时进行对比分析，结果提示美兰的局部注射，未增加伤口感染、发热、白细胞升高等手术并发症的发生，具备良好的安全性及组织兼容性。美兰是临床常用的造影药物，目前常常用于乳腺癌术前淋巴结造影、肛门手术造影等方面，也具备同样的安全性和良好的组织兼容性[23-24]。本研究结果提示，肋骨骨折超声定位后同时进行局部美兰注射，不仅仅能够在手术时骨折断端定位上提供重要的提示作用，让多发肋骨骨折复位内固定术，更加简单及微创。

本研究提示使用高频超声造影定位后，明显缩短了手术切口及减少了手术损伤，因此患者术后VAS评分较对照组明显下降，同时进一步进行CGI分析，结果提示治疗患者SI、GI及EI好转率较对照组增高，说明患者对于该技术有良好接受能力，更乐于接受这种更精准定位、更加微创的手术方式。超声技术的便携性，床边操作的简易性，减少了患者来回搬动所带来的疼痛及不适感[25-27]，通过CGI评分发现，显著改善了患者就医体验，值得临床推广。