中药联合肠内营养治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

陆晓春 陈易

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化内科临床常见病的一种，主要表现为胰腺水肿、出血甚至坏死性炎症反应，其中重症急性胰腺炎（serve acute pancreatitis，SAP）具有起病急、进展迅速、并发症多、病死率高等特点，发病率约为AP 总体的10%～20%[1]。目前肠内营养在临床SAP 的治疗中已得到广泛应用，而随着中药的临床应用进展，相关报道及Meta 分析多见[2-4]，但同时研究中药及肠内营养治疗效果的报道相对较少。本研究采取多组对照，完善中药治疗与联合肠内营养治疗的疗效评价，总结治疗方案对本病的价值与经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取本院于2014年10月—2019年2月收治的SAP 患者共71例，其中男性56例，女性15例，年龄18～81 岁，平均46.1 岁，参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）》，符合SAP 的诊断标准，Ranson 评分≥3 分，APACHE Ⅱ评分≥8分，排除存在严重的多系统原发性疾病、精神障碍、多种药物过敏、需外科手术治疗的患者。将收治患者随机分为基础组24例、中药组30例、联合组17例，其中基础组男性20例，女性4例；年龄28～81 岁，平均（50.42±16.29）岁；病程2～72 h，平均（25.08±21.58）h。中药组男性23例，女性7例；年龄17～75 岁，平均（45.07±14.27）岁；病程2～72 h，平均（22.80±18.08）h。联合组男性13例，女性4例；年龄21～77 岁，平均（41.76±16.23）岁；病程2～72 h，平均（28.05±23.58）h。三组患者性别、年龄、发病时间等临床资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 治疗方法

所有SAP 患者入院后给予常规抑酸、抑酶、解痉、止痛、防治感染、维持水电解质平衡等治疗。中药组在常规治疗基础上，早期给予单味大黄粉剂口服，每日3 次，每次3 g，剂量可根据患者肠鸣音恢复及排便情况调整，以每日稀便3～5 次为宜；联合组在早期中药治疗基础上，给予肠内营养，鼻空肠营养管固定后，予肠内营养制剂（百普力）经管匀速滴注，滴速由20 mL/h 逐步过渡至100 mL/h，每日用量以满足机体对能量要求为宜，给予肠内营养后停用中药粉剂。

1.3 观察指标

（1）临床症状缓解时间：包括腹痛及腹胀缓解时间、肛门排气时间及自行排便时间；（2）临床相关生化指标检测：包括血清淀粉酶（AMS）及白细胞计数（WBC）水平。（3）并发症发生率：各组患者发生并发症的频数及种类。

1.4 疗效标准

根据参考文献制定疗效标准[5]：（1）治愈：经治疗后，患者腹痛、恶心、发热等临床症状消失，实验室检查提示AMS 及WBC 水平均恢复正常；（2）显效：经治疗后，患者临床症状明显减轻，实验室检查指标均明显改善；（3）有效：经治疗后，患者临床症状有所减轻，实验室检查指标有所改善；（4）无效：经治疗后，患者临床症状无改善或加重，实验室检查指标无明显变化。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件，计量资料采用方差分析，用（）表示；计数资料采用χ2检验，用（n，%）表示，P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床症状缓解时间的比较

中药组与基础组对比，腹痛及腹胀缓解时间、肛门排气时间及自行排便时间均有明显下降（P ＜0.05），说明中药治疗后症状缓解时间更早。联合组与基础组对比，仅腹痛缓解时间、自行排便时间有明显下降（P ＜0.05）。联合组与中药组对比，各项症状缓解时间差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 三组治疗前后临床相关生化指标的比较

三组患者在治疗前，AMS 与WBC 水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。在治疗后，三组患者AMS 与WBC 水平均与治疗前相比明显改善（P ＜0.05）。在治疗后，中药组与联合组的AMS 与WBC 水平改善程度均明显优于基础组（P ＜0.05）。但联合组与中药组的AMS 与WBC 水平改善程度对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 三组临床症状缓解时间的比较（d，）

表1 三组临床症状缓解时间的比较（d，）

注：与基础组比较，△1P=0.008，△2P=0.024，△3P=0.016，△4P=0.017，△5P=0.033，△6P=0.034。

表2 三组治疗前后临床相关生化指标的比较（）

表2 三组治疗前后临床相关生化指标的比较（）

注：与本组治疗前比较，＊P ＜0.05；与基础组相同时间点比较，△1P ＜0.001,△2P ＜0.001,△3P ＜0.001，△4P=＜0.001。

2.3 三组临床疗效的比较

在治疗后，中药组与联合组的总有效率均高于基础治疗组（P＜0.05）。但联合组与中药组相比，总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 三组并发症的比较

基础组共发生并发症9例，其中ARDS 3例，假性囊肿2例，肝肾功能不全3例，消化道出血1例。中药组共发生并发症4例，其中假性囊肿3例，胰腺脓肿1例。联合组共发生并发症3例，其中ARDS 2例，假性囊肿1例。并发症发生率比较，中药组（13.33%）与基础组（37.50%）对比，并发症发生率有明显下降（P=0.039）,其余各组间对比差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

重症急性胰腺炎（SAP）是由多种病因引起大量溶酶体酶及炎性介质暴发性释放，加重胰腺毛细血管和腺泡损伤，引起多脏器衰竭甚至死亡。而胃肠功能衰竭是SAP 最常见的脏器衰竭表现，常发生于其他脏器衰竭之前，与胰腺坏死组织继发细菌感染及全身炎症反应密切相关，也是SAP 治疗的重点和难点[6]。在临床上，常规采取禁食、胃肠减压等方式减少食物对胰腺的刺激，从而减少胰液的分泌，降低炎性因子的释放，达到治疗的目的。但随着对SAP 研究的深入，多项研究提倡在控制胰腺自身消化同时，应尽快促进胃肠功能恢复，避免肠道细菌移位、肠粘膜屏障功能受损[7-8]。

而肠内营养（enteral nutrition，EN）促进肠粘膜细胞再生，维护肠粘膜屏障，可有效控制肠道菌群外移，降低肠源性感染发生率[9]，达到“胰腺休息”的目的[10]，同时，加强患者的营养支持，提高免疫力，增强患者的抗病能力，从而辅助SAP 的其他治疗[11]。目前，肠内营养的应用越来越广泛，《中国急性胰腺炎诊治指南》建议待患者胃肠功能可耐受时，应尽早实施肠内营养,相关文献表明早期肠内营养可显著降低病死率[12]。胃肠功能是否恢复是SAP患者进行肠内营养支持的重要依据，因此，在临床工作中，应重视改善胃肠功能，早期通气、通便，以便进一步实施EN 治疗。

在传统中医学中，急性胰腺炎可归于“腹痛”、“膈痛”等范畴，采用疏肝理气、通里攻下、活血化瘀等治法[13]，在《中国急性胰腺炎诊治指南》中指出，单味中药、复方制剂等均被临床实践证明有效。而大黄为临床SAP 治疗中最常用的单味中药，具有攻下积滞、荡涤肠胃、清热泻火、凉血祛瘀等功效[13]，现代药理学研究表明其能促进肠蠕动，抑制肠道菌群移位，防止和修复肠粘膜损伤，从而维护肠屏障功能[14]。在急性胰腺炎发病早期，因肠麻痹常规禁食，但不限制中药使用，反而多研究表明[15-16]，中药早期（发病12 h 内）应用可明显改善症状，降低病死率及并发症发生率，缩短住院时间，同时为早期肠内营养的实施提供临床基础。

在本研究中，采用中药治疗与联合肠内营养治疗的患者，与基础组对比，症状、生化指标等均有明显好转，疗效明显，并发症发生率降低，表明中药及肠内营养应用均对重症胰腺炎恢复及预后有良好的影响。但两组间对比无明显差异，考虑中药早期应用后实施肠内营养的时机仍有不当之处。肠内营养应考虑在肠麻痹解除基础上应用，或可在实施肠内营养后再行中药灌肠治疗。中药化学成分复杂，疗效机制目前仍有不清之处，需辨证施治，临床用量难以个体量化，今后仍需大量基础实验及临床研究对此进行深入探索，在前人基础上再作创新。

表3 三组临床疗效的比较