椎体成形术治疗重度胸椎骨质疏松性椎体压缩骨折

2020-01-09王亚斌骆文兴刘勇张云庆

中国继续医学教育 2019年36期

王亚斌骆文兴刘勇张云庆

随着中国逐步进入老年社会，因老年性骨质疏松症而导致的骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotive vertebral compression fracture，OVCF）的患者愈来愈多。尽管大多数OVCF 可以通过非手术治疗进行治疗，但是有一部分患者可能需要经皮椎体后凸成形术（percutaueous kyphoplasty，PKP）或经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）治疗[1]。然而，对于重度塌陷的胸椎OVCF 行椎体成形术仍然是一个很大的挑战。因为在胸椎区域，胸椎椎弓根较小，胸椎椎弓根内壁与硬脊膜紧密相贴，加之椎体高度重度塌陷后在术中影像上椎弓根常显示不满意，导致术中椎弓根穿刺困难。同时临床研究显示在重度塌陷的OVCF 行椎体成形术骨水泥渗漏率高[2]。随材料技术的发展，高粘度骨水泥在临床PVP 手术中得以应用。作者自2014年6月—2015年12月采用高粘度骨水泥行PVP 手术治疗重度塌陷的OVCF，现对27例患者的资料作回顾性分析，以明确其疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择的入组标准：（1）年龄＞60 岁，有明显腰背部疼痛并伴有活动功能障碍；（2）MRI 显示为胸椎椎体新鲜骨折，双能X 线骨密度测定T 值≤-2.5 SD；（3）术前x 线片及CT 显示受伤椎体椎体前缘高度和椎体投影面积降低大于40%（Genant 半定量法分型Ⅲ型）即重度塌陷[3]。排除标准：有神经损伤症状；MRI 或CT 检查显示椎管后方占位超过25%；手术野皮肤及软组织感染；凝血功能障碍；不能耐受手术者。

本组共纳入27例患者，23例得到随访，其中男性7例，女性16例；年龄62～88 岁，平均年龄（71.43±6.30）岁。致伤原因：同一平面的跌倒15例，扭伤4例，无明显原因4例。CT 显示6例椎体后壁不完整。

1.2 手术方法

患者均给予气管插管全麻，俯卧位，腹部予以悬空，C 型臂X 线机透视下定位责任椎体并体外标记双侧进针点（在双侧椎弓根体表投影点稍偏外），常规消毒、铺巾，在进针点处作4 mm 小切口。插入穿刺套管针，通过C 型臂X 线机透视正、侧位像调整进针点及穿刺针行进方向，待满意后缓慢进针。当正位像显示穿刺针尖接近椎弓根影内侧缘，侧位像针尖到达椎体后缘。继续进针直至椎体前1/3，退出针芯，将调制好的高粘度骨水泥（法国泰科美医疗技术公司产品）装入特制注射器，连接液压推进泵，在C 型臂监控下将骨水泥注入椎体（椎体成形术套装为中山市世医堂医疗器械有限公司产品）。术中根据C 型臂影像显示的骨水泥分布情况调整穿刺针开口方向及深度，骨水泥接近椎体后壁时停止注射。如开始注射时骨水泥自椎体前方或侧方渗漏则延迟待骨水泥粘度进一步增加后再注射。骨水泥充填满意后停止注射，待骨水泥发热凝固后拔出穿刺针，粘合切口。术后平卧2～4 小时后腰围保护下起床活动。术后给予钙剂、活性维生素D3、双磷酸盐类等抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标

（1）在术前、术后2 天及术后6个月随访时采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度；Oswsetry 功能障碍指数（oswsetry disability index，ODI）评估患者日常生活功能。

（2）X 线摄片测量伤椎手术前后的后凸cobb 角、椎体前缘高度、椎体中线高度。

（3）术中及术后并发症，如有无骨水泥渗漏、肺栓塞、感染、血管神经损伤等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（）表示，计数资料以率表示，手术前后VAS 评分、ODI、椎体前缘高度、椎体中央高度、后凸Cobb 角的比较采用配对t 检验。P ＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

23例患者均顺利完成手术，其中双侧穿刺注射者21例，单侧穿刺注射者2例。单椎体骨水泥注射量为3.5～6.0 mL 平均注射量为（4.71±0.75）mL。X 线片显示骨水泥弥散充填满意。典型病例见图1。

图1 严重塌陷的胸椎骨质疏松性椎体压缩性骨折行PVP 治疗

患者女性，81 岁，因同平面跌倒致腰背部疼痛伴活动障碍，诊断为T11的SOVCF、L2的OVCF，行双侧穿刺PVP，术后疼痛缓解，功能改善。A 术前正侧位片示T11椎体严重塌陷、L2椎体轻度楔形变，B 术前MR 提示责任椎体信号改变，C 患者术后1 d 正侧位片示骨水泥充填满意，无渗漏，D 患者术后6个月正侧位片示椎体高度无明显改变

所有患者术后均未出现脊髓神经损伤、血肿形成、肺栓塞、心肺脑血管意外、感染等并发症。6例患者出现骨水泥渗漏，4例椎体侧方或前方渗漏，1例椎间隙渗漏，1例血管渗漏，无椎管内渗漏。所有患者术后腰背痛症状均显著缓解。患者术后的VAS评分、ODI、椎体前缘高度、椎体中央高度、后凸Cobb 角与手术前相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）。但术后2 天与术后6个月时的比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

3 讨论

对于有明显腰背部疼痛症状的OVCF 患者行PVP 手术的有效性已得到多个研究的支持[4-5]，但对于重度塌陷的OVCF 患者行PVP 治疗的安全性却有着担忧。因为脊柱后凸及椎体高度的严重塌陷致使椎弓根穿刺困难，更为重要的是骨水泥渗漏风险较轻中度椎体塌陷者明显增高（91.9% vs.64.1%）[6]。鉴于高粘度骨水泥具有聚合热效应低、瞬间粘度高、可注射工作时间长等优点，国内外开始将高粘度骨水泥应用于PVP 术中以减少骨水泥渗漏的风险。Zhang ZF 等[7]学者的一项荟萃分析显示，HVC 与LVC 相比减少了骨水泥渗漏的发生[风险比（RR）=0.38]，特别是在椎间隙和椎旁静脉处。而HVC 与LVC 二者之间在注射骨水泥体积、术后视觉模拟评分（VAS）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）及术后邻椎骨折的发生等方面无显著差异。近年来国内也有使用HVC 椎体成形术治疗重度OVCF 的报道，在一项前瞻陛比较研究中显示HVC 与LVC 行PVP 均能快速、有效地缓解OVCF 患者的疼痛，术后ODI 评分、SF-36 评分较术前明显改善，但高粘度骨水泥PVP 能明显减少骨水泥渗漏的发生率（13.33%～36.3%）[8-9]。在本组病例中6例患者出现骨水泥渗漏，渗漏发生率为26.08%，其中4例椎体旁渗漏，1例椎间隙渗漏，1例椎旁静脉渗漏，无椎管内渗漏，显示出高粘度骨水泥明显减少渗漏发生率，增加安全性。

本组病例均在全麻下完成手术。尽管全麻和局麻下行PVP 均是可行的，但单纯局部麻醉，常不能很好地抑制患者疼痛和体动反应，降低了患者的满意度。全麻提供了良好的体位复位，有助于改善椎体高度，增加穿刺操作空间，降低手术难度，但对于SOVCF 作用有限。做好术前肠道准备，减少肠腔积气等对术中椎体显影的干扰，亦有助于椎弓根穿刺时影像学的监控。

本组患者双侧穿刺注射者21例，单侧穿刺注射者2例。尽管最近的一项荟萃分析研究显示，对于老年患者单侧PVP 的手术时间较双侧PVP 的手术时间短得多，同时注射骨水泥的量也更少[10]，但本文作者经验是对于胸椎的SOVCF 行PVP 尽可能使用双侧穿刺。SOVCF 患者脊柱后凸及椎体高度的严重塌陷致使椎弓根穿刺困难，而单侧穿刺需要更大的内聚角度，使得穿刺难度进一步加大。Liu J 等[11]的研究还显示胸椎OVCF 中的双侧入路可以帮助改善骨水泥分布并降低硬膜外水泥渗漏率，因此应优于单侧入路。穿刺过程中除了调整好C 型臂X 线机的角度以保证正侧位上影像学清晰，穿刺时的手感也很重要。穿刺过程中一旦遇到阻力较大或有落空感时需C 型臂透视确认，并将穿刺针作相应调整。

重度塌陷的OVCF 患者较轻中度塌陷者有更高的椎体后壁不完整的出现率，如刘佰易等[8]报道167例中出现38例，本组23例中出现6例。既往将椎体后壁不完整的SOVCF 患者作为行PVP或PKP 的相对禁忌症，但随着手术技术的成熟，已有愈来愈多的医生对此类患者行PVP 或PKP。Wang H 等[12]通过PKP 治疗了35例SOVCF 椎体后壁不完整但无神经功能缺损的患者。术后1 天患者VAS 和ODI 显着改善。手术后椎体高度恢复，LKA 改善。没有发现神经系统恶化。35个椎体中有5个（14.3%）发生了骨水泥渗漏，但均无症状。本组6例椎体后壁不完整患者发生了1例椎体旁渗漏，但术后无症状。作者推测高粘度骨水泥的使用是降低骨水泥渗漏发生率的原因之一。

SOVCF 因椎体高度严重塌陷常无法行KP，如勉强行球囊撑开常有损伤终板之虞。PKP 和PVP 均是治疗OVCF 的安全有效的外科手术。PVP 与PKP 具有类似的长期疼痛缓解，功能结果（短期ODI 评分，短期和长期SF-36 评分）和新的相邻VCF[13]。在SOVCF 的治疗中，PKP 和PVP 均能缓解疼痛和改善功能。虽然两组椎体高度和节段性后凸角均明显恢复，但进展性椎体高度丢失不可避免，特别是在PKP 后。Kim SI 等[14]认为这可能是由于KP 中球囊扩张夯实骨小梁造成的骨水泥界面的差异所致[14]。本组SOVCF 患者均采用PVP，患者术后的VAS 评分、ODI、椎体前缘高度、椎体中线高度、后凸Cobb 角与术前相比，差异均有统计学意义。但术后2 天与术后6个月时的比较差异无统计学意义，术后6个月时椎体高度的丢失不明显。

表1 术前后VAS、ODI、椎体高度及后凸Cobb 角比较（）