超声检查评估产后早期女性腹直肌及盆底结构与功能

王 洁，王鑫璐，顾娇娇，李 鹤

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

女性产后易发生盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction， PFD)[1]和腹直肌分离(diastasis of the rectus abdominis, DRA)[2]。PFD为各种原因导致的盆底支持组织薄弱、损伤所致疾病，主要包括压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、性功能障碍等。DRA则指腹部两侧腹直肌沿腹白线异常分离，表现为腹直肌间距(inter-rectus distance, IRD)异常增加，导致腹部肌肉组织松弛、膨隆[3]。盆腹腔肌肉结构共同维持盆腹腔脏器结构的正常功能，妊娠期由于激素水平变化及盆腹腔压力升高等影响，腹直肌及盆底肌肉状态改变，肌肉易损伤。当发生DRA时，腹部肌肉力量较弱，当盆底肌肉组织收缩时，腹直肌不能有效发挥协同作用，可能削减盆底肌肉力量[4]，并发PFD。本研究探讨超声检查评估产后早期女性腹直肌及盆底结构与功能的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年11月—2019年7月于我院行超声检查的产后6～8周初产妇102例，年龄23～40岁，平均(29.9±3.4)岁，顺产75例，剖宫产27例。纳入标准：①单胎、孕足月且无器械助产的初产妇；②既往无腹腔及盆腔手术史、慢性咳嗽史、激素替代治疗史，目前无泌尿系感染。本研究经本院伦理委员会批准，受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Mindray Resona8超声诊断仪，三维容积探头，探头频率1.8～8.2 MHz；L14-5WU探头，探头频率4.0～14.0 MHz。所有入选者均接受经会阴二维/四维盆底超声检查和腹部超声检查，检查前均接受收缩肛门(简称缩肛)、瓦氏动作、Head-Lift动作等训练指导。

首先行经会阴超声检查，三维容积探头，分别获得静息和最大缩肛状态、瓦氏动作下盆底结构的二维和四维声像图，二维声像图评估尿道内口开放及盆腔脏器脱垂情况，四维声像图评估肛提肌功能，测量最大瓦氏动作下肛提肌裂孔面积(图1)，测量3次取平均值。盆底组织异常超声诊断标准：最大瓦氏动作时，膀胱最低点低于参考线(以耻骨联合后下缘水平线为参考线)水平提示膀胱膨出；子宫颈最低点低于参考线水平提示子宫脱垂；直肠壶腹部低于参考线水平提示会阴体过度运动；直肠前壁呈指状凸入阴道后壁提示直肠膨出；将尿道内口开放、膀胱膨出、子宫脱垂、会阴体过度运动、直肠膨出均判定为盆底组织异常(即PFD)。在四维Render模式下显示最大瓦氏动作下肛提肌裂孔图像，沿耻骨、肛提肌内侧缘描记肛提肌裂孔面积。

而后行经腹超声检查，L14-5WU探头，测量IRD。分别于静息状态及Head-Lift状态下动态确定腹直肌内侧缘，而后分别测量静息状态下脐、脐上3 cm及脐下3 cm水平IRD，即从高回声筋膜和低回声腹直肌之间的内侧边界开始，至对侧腹直肌与周围筋膜之间内侧边界的距离(图2)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 24.0统计分析软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。采用Spearman相关性分析观察最大瓦氏动作下肛提肌裂孔面积与IRD的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 测量最大瓦氏动作下肛提肌裂孔面积 图2 PFD患者，女，28岁，脐水平IRD测量 A.静息状态下IRD为30.80 mm； B.Head-Lift状态下IRD为24.60 mm

2 结果

102名产妇中，47名盆底未见明显异常(47/102，46.08%，无PFD组)；55例诊断为PFD(55/102，53.92%，PFD组)，其中膀胱膨出54例、尿道内口开放8例、子宫脱垂32例、会阴体过度运动28例、直肠膨出3例。无PFD组：顺产35名，剖宫产12名，年龄23～36岁、平均(30.6±3.5)岁，平均身高(163.36±4.50)cm，分娩前平均体质量(57.66±6.68)kg，分娩后(超声检查时)平均体质量(61.63±7.84)kg；胎儿出生体质量均<4 kg，平均出生体质量(3.24±0.38)kg。PFD组：顺产40例，剖宫产15例，年龄25～40岁、平均(29.3±3.3)岁，平均身高(163.02±3.71)cm，分娩前平均体质量(56.73±7.31)kg，分娩后(超声检查时)平均体质量(60.47±7.78)kg；胎儿出生体质量均<4 kg，平均出生体质量(3.33±0.37)kg。无PFD组与PFD组产妇分娩方式(χ2=0.04，P=0.84)、年龄(t=1.84，P=0.07)、身高(t=0.42，P=0.67)、分娩前(t=0.67，P=0.51)及分娩后(t=0.75，P=0.45)体质量、胎儿出生体质量(t=1.21，P=0.09)差异均无统计学意义。

无PFD组最大瓦氏动作下肛提肌裂孔面积为(14.52±2.72)cm2，PFD组(22.78±5.51)cm2，组间差异有统计学意义(t=9.81，P<0.05)。无PFD组脐水平IRD小于PFD组(P<0.01)，2组脐上3 cm及脐下3 cm水平IRD差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

产妇最大瓦氏动作下肛提肌裂孔面积与脐水平IRD呈正相关(rs=0.42，P<0.01)。

表1 无PFD组与PFD组脐、脐上3 cm及脐下3 cm水平IRD比较(±s)

表1 无PFD组与PFD组脐、脐上3 cm及脐下3 cm水平IRD比较(±s)

组别IRD(mm)脐脐上3cm处脐下3cm处无PFD组(n=47)27.20±9.0824.73±7.8820.36±7.18PFD组(n=55)34.57±9.0827.33±10.2720.50±7.93t值4.081.410.09P值<0.010.160.93

3 讨论

IRD可直接反映DRA情况，超声检查被认为是非侵入性评估DRA的金标准[5]。目前，国内文献[6]多以IRD>2 cm判定DRA，临床通常以IRD>2个手指宽度来定义DRA。在女性妊娠及其产后管理期间，DRA常被忽视，随着医疗技术的不断提高和人们对健康生活的追求，DRA越来越受到医疗工作者的关注。关于DRA的发生发展因素目前尚未明确，但DRA多发生于妊娠及产后期，推测其发生可能与妊娠相关。既往文献[7-8]报道，妊娠第35周时DRA患病率达100%，产后6个月时患病率为39%，产后12个月时为33%。

腹直肌是腹壁重要的肌肉结构，位于腹前壁正中线的两侧，内侧以腹白线相隔，使腹部脏器位置不受重力变化和相邻腔室压力增加影响，同时维持脊柱、骨盆、腹压稳定性，协助呼吸、排便、分娩等正常生理功能。孕产期女性的胶原纤维在雌、孕激素的影响下,为了适应分娩的需要，会逐渐扩张伸展，肌力减弱，同时逐渐增大的胎儿和子宫对盆底肌组织和腹直肌长期压迫，造成肌肉组织、血管和神经损伤，破坏其盆腹腔器官的支持系统。另一方面由于腹肌过度伸展，使力学矢量减小，两侧腹直肌自腹白线位置向两侧分离，IRD异常增大，使腹部肌肉力量及支撑功能减弱，其他临近部位肌肉群超负荷工作，导致患者腰、背部疼痛，盆底结构稳定性降低，严重者导致盆腹腔脏器移位等[9]。关于DRA在PFD中的作用，尚未完全明确。既往研究[10]认为，产后6～8周有无DRA产妇中，盆腔器官脱垂和尿失禁的发生率无明显差异，而本研究表明IRD增加可能会使盆底结构与功能受到不良影响，原因可能为DRA诊断标准不同。

相关文献[11]报道，相对于无DRA产妇，DRA产妇年龄更大、胎次更多、盆底肌肉更松弛，约66%的DRA患者中至少有1种PFD相关症状(尿道内口开放、膀胱膨出、子宫脱垂、会阴体过度运动或直肠膨出)。既往文献[12]报道，DRA最常见发生部位为脐水平，本研究中PFD组产妇脐水平IRD明显大于无PFD组，2组脐上3 cm及脐下3 cm水平IRD差异无统计学意义，提示产科因素(妊娠及分娩)对于脐水平腹直肌的影响更大，DRA尤其是脐水平DRA影响盆底肌肉的支持功能，可能促进PFD发生。

约45%的产后女性患有PFD，严重影响其生活质量[13]。肛提肌是封闭骨盆出口的一组宽厚扁平肌群，在盆底支持结构中发挥最为重要的作用，其损伤被认为是PFD的主要病因。在盆底结构中，由肛提肌和左右耻骨支共同形成肛提肌裂孔，其大小可反映肛提肌的顺应性和弹性，瓦氏动作下能更好地反映发生FPD时盆底结构状态[14]。经会阴盆底二维/四维超声可有效评估产后女性盆底肌收缩功能，已成为诊断女性PFD的首选检查方法。本研究比较盆底功能正常产后早期女性(无PFD组)与患有PFD的产后早期女性(PFD组)在最大瓦氏动作下肛提肌裂孔面积，结果显示PFD组肛提肌裂孔面积显著大于无PFD组，表明PFD患者肛提肌功能减弱。相关性分析结果显示，脐水平IRD与最大瓦氏动作下肛提肌裂孔面积呈正相关，即脐水平IRD增大可能影响盆底肌肉功能，促进产后PFD发生。

本研究的局限性：①单中心研究，且样本量相对不足；②产后随访时间较短，对于产后远期IRD与PFD的关系尚需观察。

综上所述，经会阴二维/四维盆底超声检查联合腹部超声检查可用于评估女性产后腹直肌及盆底结构与功能；IRD增加可能对女性盆底结构与功能造成不良影响。