重症脓毒血症患者ICU连续性血液净化的护理

胡媛媛

河南西平县人民医院 西平 463900

脓毒血症由于缺乏特异性临床表现，难于早期做出诊断，易发展为重症脓毒血症，病情凶险且病死率高，干预不当或不及时易引起急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等并发症，对患者生命安全造成严重威胁[1-2]。连续性血液净化(CBP)是治疗重症脓毒血症的主要方式，可通过清除体内炎性因子，改善毛细血管通透度，减轻肺间质水肿程度，提升换气与摄氧能力，实现全身炎性反应的减轻和遏制脓毒症的进展等目的[3]。抽取我院ICU 2018-01—2019-04间收治的36例重症脓毒血症患者。在实施CBP治疗期间，加强生命体征及抗凝药物的监测、保持血管畅通及循环稳定、做好并发症的预防和观察等综合护理，效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组36例患者均依据中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南(2014)的标准确诊[4]，并符合CBP相关操作适应证[5]。排除：(1)恶性肿瘤患者。(2)心、肾等重要脏器功能严重损伤患者。(3)存在精神类疾病的患者。(4)伴严重出血或出血倾向等血液透析禁忌证者。男24例、女12例；年龄41～69岁，平均55.26岁；腹腔感染15例、重症肺部及胸腔感染9例、重症胰腺炎8例；本组患者均在抗感染、液体复苏、营养支持、血管活性药物应用等常规治疗的基础上，采用单针双腔导管行股静脉或颈内静脉留置管建立血管道路实施CBP。采用德国贝朗血滤器，滤液根据患者病情配制置换液，并适时根据血气分析等结果调整置换液各电解质浓度。针对有出血倾向的患者采用体外局部抗凝法或无肝素血滤。

1.2护理方法

1.2.1 心理护理 由于病情危重，ICU重症脓毒血症患者在接受CBP治疗过程中，躯体受各种仪器和管道的束缚；同时环境隔离缺乏亲属陪伴，故心理压力巨大，易出现恐惧、焦虑、抑郁等负性心理，甚至拒绝配合治疗。护理人员应及时与患者沟通，动态掌握其心理活动。耐心通过讲解告知CBP治疗的目的、注意事项和良好效果，改善患者的不良心理。交谈中态度诚恳，多应用鼓励性语言对患者的痛苦表示同情和理解；在不影响治疗的前提下，尽量满足其提出的合理要求。取得患者的信任，提高其治疗信心和主动配合性。

1.2.2 做好生命体征监测 持续监测患者的心电及脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化。定时检测患者血钾浓度、降钙素原(PCT)、血清C反应蛋白(CRP)与前白蛋白比值，并对病情的严重程度进行急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)[6]。准确记录置换液、滤出液、补液及尿量。遵医嘱根据患者生命体征及上述检查结果和APACHEⅡ评分，适时调整血液流量和超滤率等参数。并保持患者进出体内的液体量平衡。

1.2.3 加强基础护理 病房内使用层流设备或保持病房良好通风，定期应用空气消毒机消毒。保持床单位整洁，持续使用防压疮气垫，防止发生压疮。注意患者是否出现全身或局部散在出血点、穿刺处有无渗血、渗液及有无感染倾向等。

1.2.4 保持血管畅通及循环稳定 避免双腔管留置导管出现打折、渗血、管路阻塞等。定期对导管接口进行消毒，及时更换不合适的导管敷贴和输液装置。通过观察管端肢体的温度、颜色及血管搏动等检查血管通路。若出现管端肢体颜色发白，血管搏动减弱，提示可能出现引流不畅或发生脱管。应及时查找原因并针对性调整患者的体位或定期采用生理盐水清洗管路和滤清器等措施，恢复管路良好的通畅性。必要时遵医嘱及时调整多巴胺等的剂量或输注白蛋白、新鲜血浆保持循环稳定。重症脓毒血症患者在治疗时会出现高热、心率和呼吸频率加快，进一步加重缺氧症状。因此，视患者病情变化动态调节置换液和及时降低血液温度，以避免或降低不良反应发生风险。此外，对患者肢体血液循环和小便量、颜色、性状等变化情况亦应做好观察和记录。

1.2.5 做好应用抗凝剂的护理 CBP过程中切忌管道、血滤器、血管通路等位置出现凝血块现象。严密监测患者动、静脉血压、滤器压和跨膜压等指标变化情况。如果血液颜色出现变暗、滤器出现黑色条纹或滤器温度下降、管路内血流发生分层等，应考虑体位循环隐血存在可能[7]。密切观察患者鼻、口腔及皮肤有无出血点和是否出现黑便等情况。如有异常应及时报告医师，遵医嘱应用抗凝药或对其应用剂量予以合理调整。

2 结果

本组31例患者存活,5例因出现多器官功能衰竭等疾病死亡。31例存活患者经过5～25 d的连续血液净化治疗后,各项生命体征稳定,肾功能和电解质水平等较治疗前显著改善或恢复正常,顺利撤机。

3 体会

重症脓毒血症患者在ICU接受CBP治疗期间，开展综合护理措施对提高和巩固预后疗效至关重要。应密切做好生命体征及电解质等指标的监测和病情评估，注意皮肤等处的出血情况。遵医嘱合理使用或调整抗凝剂，确保血管通路的良好畅通性。有效维持循环的稳定，保证患者顺利、安全完成CBP干预，才能更好实现降低病死率、提高生存率的最终目标。