超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流后腹腔镜胆囊切除术治疗结石性急性重症胆囊炎38例临床分析

滑凯

河南睢县人民医院普外科 睢县 476900

结石性急性重症胆囊炎(SAG)是急性结石性胆囊炎的常见类型，虽最终需手术治疗，但宜选择安全、简单、有效的术式，尤其对并存多种疾病的年迈体弱患者，还应慎重把握手术时机[1-2]。选取2018-10—2019-10间我院收治的38例结石性SAG患者，在抗感染等常规治疗的基础上，先予超声引导下行经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)。待急性期过后，酌情实施腹腔镜胆囊切除术(LC)。现对患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨PTGD后择期LC治疗结石性SAG的方法、效果及可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料本组38例患者中，男17例，女21例；年龄 (66.52±6.25)岁。ASAⅡ～Ⅲ级，BMI(21.58±3.24)kg/m2。均符合结石性SAG的诊断标准[3]：(1)急性发作右上腹剧痛，伴压痛、反跳痛；Murphy征阳性。(2)体温>37.5℃，白细胞计数>18×109/L。(3)超声提示胆囊结石，胆囊壁厚>4 mm，呈“双边征”。(4)并存一种及以上的内科疾病(高血压、糖尿病、冠心病、肺部疾病等)。

1.2方法[4-5]入院后在行超声及实验室检查的同时，采取禁饮食、补液、营养支持、纠正水电解质和酸碱代谢失衡，以及抗感染等常规治疗。确诊为结石性SAG后，急行PTGD：患者仰卧，依据超声检查提示的胆囊最大横断面作为穿刺点和层面，并标记在皮肤上。常规消毒、铺巾，局麻后于穿刺点做3 mm切口。在超声引导下用18 G穿刺针经皮经肝进入胆囊腔，拔出针芯抽出胆汁进行细菌培养和药敏试验。插入导丝拔出穿刺针，连续扩张穿刺道。顺着导丝将8～10 F猪尾巴管置入胆囊内3 cm左右。拔出导丝，将猪尾巴管缝合固定在皮肤上，连接引流装置。PTGD期间注意保持引流通畅，防止非计划拔脱，严密观察患者的局部体征和全身情况，定期复查腹部超声。一旦局部体征和全身情况显著改善，超声检查提示胆囊壁增厚及水肿基本消退，应及时由高年资、有LC经验的医生在全麻下实施LC[5]。若LC操作困难，需中转开腹手术。术后拔去SAG 引流管并酌情放置腹腔引流管。

2 结果

本组38例均成功完成PTGD，未发生胆漏、出血等并发症。经PTGD治疗7～14 d，平均8.26d，患者的局部体征和全身情况均显著改善。复查超声提示，胆囊壁增厚及水肿基本消退。遂给予LC，手术时间(68.46±11.14)min，术中出血量(36.66±20.25)mL。1例中转开腹(2.63%)。术后发生并发症3例(7.89%)，为腹壁戳口感染和渗血各1例、肺部感染1例，均经对症处理后痊愈。总住院时间(16.28±3.25)d，均顺利出院。

3 讨论

由于结石性SAG患者对手术的耐受力差，加之胆囊壁充血、水肿严重，与周围组织和器官粘连致密，Calot三角解剖结构不清，故麻醉及手术风险大、术后并发症发生率高。因此，对PTGD序贯LC的安全性、有效性临床已达成共识[6]。其主要的优点有[7]：(1)PTGD在局麻下于治疗室实施，方法简单易掌握，适应证宽；在超声引导下可精准操作，创伤小、副损伤概率低、成功率高。(2)在抗感染等常规治疗的同时，持续引流出感染化脓的胆汁，使胆囊内的压力锐减。有利于促进胆囊壁和Calot三角区的水肿迅速消退和其内的结石松动。不但有利于缓解患者的临床症状，而且为择期行LC打下良好的基础。(3)对抽出的胆汁行细菌培养和药敏试验，为选择抗生素提供依据。(4)病情改善后可通过猪尾巴管实施胆囊造影，了解胆囊管及肝内外胆管的情况，以防漏诊。

目前关于PTGD后实施LC的时机，临床仍未取得一致[8]。李胜阳等[3]比较了SAG患者行PTGD后不同时机实施LC的疗效，结果显示，PTGD后1周与6周实施LC的手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率均无显著差异。但早期实施LC可在住院期间完成根治性手术，从而避免了带管出院和长时间胆汁丢失给患者带来的不适、潜在风险，以及相关并发症。我们认为，在抗感染等常规治疗的同时应急诊行PTGD。PTGD期间注意保持引流通畅，严密观察患者的局部体征和全身情况，定期复查腹部超声。一旦局部体征和全身情况显著改善，超声检查提示胆囊壁增厚及水肿基本消退，尽早由有LC经验的高年资医生实施LC。

为保证治疗效果，需注意：(1)在超声引导下以胆囊腔最大横断面作为穿刺点，经肝脏的胆囊床将引流导管置入胆囊腔内至少3 cm，以防发生胆漏。(2)穿刺时嘱患者尽可能屏住呼吸，以免穿刺针划破肝内脏血(胆)管。(3)置管成功后，做好固定措施、保持引流管通畅，并防止引流管非计划拔脱。