闭角型青光眼合并白内障患者应用超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除术治疗的效果观察

宋广仁

河南西平县人民医院眼科 西平 463900

青光眼是主要的致盲眼病之一。闭角型青光眼往往伴有程度不同的白内障。单纯小梁切除术易发生浅前房、滤过泡瘢痕化等并发症，并加快白内障的发展，严重影响患者的生活质量[1]。2018-01—2019-01间，我院对39例(42眼)闭角型青光眼合并白内障患者实施超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除手术，效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组39例患者(42眼)中。男21例(23眼)，女18例(19眼)；年龄49～77岁，平均63.57岁。术前均经裂隙灯显微镜等专科检查明确诊断。晶状体核硬度(Emery 核硬度分级标准)：Ⅱ～Ⅲ级。眼压：(23.80±8.20)mmHg。视力：11眼<0.1，31眼0.1～0.3。排除：(1)合并高血压、糖尿病、免疫及血液系统疾病者。(2)存在角膜炎、葡萄膜炎、眼底病变或眼外伤史等患者。

1.2方法术前将眼压控制在正常范围内。患者取仰卧位，充分散瞳，常规消毒、铺巾。表面麻醉加局部麻醉，显微镜下经11：00～1：00点钟位做以穹隆部为基底的结膜瓣。角膜缘后约3.0 mm做3.0 mm宽、1/2巩膜厚度的巩膜瓣。分离达透明角膜缘内2 mm左右，10：00点位角膜缘内l mm做长3.0 mm、宽1.5 mm透明角膜主切口。于2：00点位透明角膜缘处做前房穿刺为辅助切口。将黏弹剂注入前房内后，以撕囊镊实施连续环形撕囊，水分离晶状体皮质与核，通过超声乳化将晶状体核吸出，抽吸干净皮质，用植入器将折叠人工晶状体植入囊袋内。彻底清除残留黏弹剂后，由侧切口调整前房深度，注入卡巴胆碱缩瞳，然后行小梁切除及周边虹膜切除。恢复前房，10-0尼龙缝线缝合巩膜梯形瓣两角各1针。检查眼压和切口密闭性，结膜囊内涂典必殊眼膏，无菌敷料包扎。术后第二天复诊，结膜囊滴典必殊滴眼液，1次/2 h，连续3 d，3 d后改为3次/d。持续1～2周。术后随访6个月，观察眼压、视力、滤过泡形成及并发症等情况。

2 结果

2.1眼压及视力恢复效果42眼术后眼压为(15.30±4.32) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，已达正常范围(<21mmHg)。40眼(93.02%)视力较术前明显提高，其中7眼0.1～0.3，30眼0.4～0.8，3眼>0.8，2眼维持视力不变(<0.1)。

2.2术后滤过泡形成、浅前房及并发症滤过泡I型19眼，Ⅱ型21眼，Ⅲ型2眼。术后出现浅前房3眼，经给予前房内注入无菌空气后前房形成。术后出现前房少许出血1眼，给予止血、 制动等对症干预后出血得到完全吸收。未发生恶性青光眼、晶状体后囊破裂、视网膜脱离等严重并发症。

3 讨论

既往研究显示，单纯青光眼小梁切除术较青光眼白内障联合手术的降眼压效果更为理想，可能与联合手术操作过于复杂，创伤较大，术后炎症反应重，从而影响降眼压效果有关[2]。但对于大部分闭角型青光眼合并白内障患者，小梁切除术后白内障发展加速，在短时间内需再行白内障手术。不仅加重患者治疗费用，且术后存留的晶状体膨胀增厚、位置前移与虹膜接触面积加大，形成瞳孔阻滞，影响了正常房水循环，易导致眼压二次升高，增加手术失败和加重视神经受损程度。此外，白内障手术产生的炎症反应亦增加短期内实施青光眼手术的失败风险。随着白内障超声乳化技术的不断成熟和设备的日趋完善，诸多研究证实，超声乳化联合小梁切除术较单纯白内障手术的降压效果更好[3]。其原因为：(1)由于采用了双切口，术中减少了器械进出和超声能量对滤过泡、巩膜和结膜组织的刺激。(2)联合折叠型人工晶状体植入术，可防止虹膜粘连，并可消除由于晶状体原因导致的前房角狭窄，而重建房水循环正常[4-5]。(3)由于去除晶状体可明显加深中央前房深度，避免了瞳孔阻滞导致眼压升高；加之超声乳化术中通过大量灌注液的冲洗，使闭塞的房角重新开放。有效减少了术后浅前房的发生风险，而且对预防单纯实施白内障手术后眼压一过性升高等并发症作用明显，以及防止其对晚期青光眼患者残存视力的破坏性。(4)减轻了分期手术给患者造成的痛苦和经济负担，实现了更少的术后并发症风险等目的。

我们对39例(42眼)闭角型青光眼合并白内障患者行超声乳化白内障吸除人工晶状体植入联合小梁切除手术，术后眼压得到良好控制，并发症少，视力恢复效果理想。为保证手术顺利完成，需注意：(1)该术式学习曲线较长，术者应具备精湛的青光眼手术技巧和娴熟的控制超声能量与作用时间等超声乳化技术，同时对术中及术后的各种并发症具有良好的预判和处理能力。(2)术前依据患者病情充分评估，严格把握手术适应证，对于高度近视、原发性开角型青光眼、继发性青光眼，以及Ⅳ级及以上白内障等患者，不建议应用本术式[6]。(3)围术期合理应用抗生素预防感染。术前注意合理把握散瞳时机及散瞳效果，最大程度维持良好的前房深度。