13例甲状腺癌术后大量乳糜漏保守治疗与护理的临床分析

路平 张松涛

郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院) 郑州 450008

甲状腺癌是最常见的恶性肿瘤，近年来呈上升趋势，发病率11.44/10万，其中男5.98/万、女14.56/万[1]。甲状腺切除及颈淋巴结清扫术是主要的术式[2]。术后常见的并发症有呼吸困难、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状旁腺功能损伤等，但较少见且严重的并发症是乳糜漏[3]。2018-07—2019-06间，我科对甲状腺癌颈清扫术后并发大量乳糜漏的13例患者，均采取保守治疗和针对性护理，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组13例患者中，男3例，女10例；单侧颈清扫3例，双侧颈清扫10例。于术后第1～3天出现乳糜漏，每日颈部引流管的引流量为500～2730 mL。

1.2方法(1)心理护理：由于手术、乳糜漏、带管时间延长等，患者可出现不同程度的紧张、恐惧、焦虑等负性情绪，导致对治疗失去信心，延缓渗漏愈合。护理人员应关注患者心理变化，结合其职业、学历、年龄，应用通俗易懂的语言，向其及家属讲解乳糜漏的发生原因、治疗方法及良好预后，增加战胜疾病的信心。(2)皮肤护理：由于保守治疗需限制活动和饮食控制，可增加皮肤压力性损伤风险。故应保持床铺平整干燥，避免碎屑潮湿；协助患者翻身、坐起、床边走动；骨隆突处垫以泡沫敷料等。弹力绷带过敏可引起颈部皮肤红肿、水疱，小水疱无须处理，要防止破裂，待自行吸收；大水疱消毒后可抽出疱内液体，用无菌纱布覆盖，防止感染、破溃。(3)颈部加压包扎：将数个单块纱布缠绕成的团状纱布一起压迫在清扫淋巴结区域相应的颈部，其上覆盖单块敷料后，用2～3条长50～60 cm、宽5～8 cm的弹性绷带由后向前交叉加压包扎、固定。持续至引流液逐渐减少，拔管后第3～5天撤除。若加压包扎后引流液不减少，可考虑加压位置不当，应更改位置重新加压。注意观察敷料有无渗液、松脱；监测患者的脉搏、呼吸、血氧饱和度，以免压力过大，引起疼痛、心慌、胸闷等。(4)持续负压引流：将引流管连接中心负压装置，压力为0.04～0.06兆帕。密切观察引流液的颜色、性质、24 h引流量，以及负压压力是否合适，压力装置是否安装固定妥当。压力以中等强度(引流管吸瘪1/2～2/3)为宜。压力过大，可引起患者局部疼痛，配合度和舒适度下降；压力过小，达不到治疗效果，可能延误治疗。引流装置应每日更换，引流管口每日消毒，贮液瓶每日清洗后用0.5%含氯消毒液浸泡消毒30 min。引流液达800 mL时，应及时更换贮液瓶，以免影响引流效果。按时巡视病房，保持引流管通畅。(5)饮食控制：限制长链三酰甘油的摄入，仅仅含有中链三酰甘油的高热量、高蛋白、低脂饮食。其间给予肠外营养支持，减少脂肪吸收和淋巴液生成。注意观察患者全身状况、精神状态，监测血钠、血钾、血钙及肝肾功能；及时补充水电解质，保证机体生理需要，预防发生淋巴液大量漏出和饮食控制引发的水和电解质代谢紊乱、低蛋白血症。(6)应用生长抑素：醋酸奥曲肽注射液0.5 mg加生理盐水45 mL以2.5 mL/h持续静脉泵入。生长抑素可引起一过性血糖降低，应注意监测患者血糖变化，以防发生低血糖；因泵入时间较长，建议单独用药经外周静脉留置针或中心静脉导管给药；观察有无不良反应及穿刺部位有无红肿、外渗。泵入过程中指导患者做好输液侧肢体的功能锻炼，避免引起肢体僵硬、疼痛。(7)铜绿假单胞菌局部注射：在超声引导下将铜绿假单胞菌注射液1 mL注射到淋巴管渗漏处。注射完毕夹闭引流管1 h后再打开保持引流通畅。该药是一种生物制剂，可引起发热、寒战、局部疼痛等副作用。高热时行物理或药物降温，寒战时注意保暖；根据VAS疼痛评分[4]给予护理干预，必要时使用止痛药。

2 结果

本组13例患者经9～33 d的保守治疗和护理，未发生严重的水和电解质代谢紊乱、低蛋白血症、感染及乳糜胸。当乳糜液引流量<20 mL/d时，拔除引流管。继续加压包扎3～5 d撤除，治愈出院。

3 讨论

颈淋巴结清扫术后发生乳糜漏的最常见原因是术中损伤淋巴管及其分支，以左侧胸导管多见，一般发生在术后第1～3天。乳糜液的颜色与进食有关，术后前2天进食量少，乳糜液呈淡黄色清亮浆性液，随着进食量增加，尤其是进食高脂肪食物，乳糜液可成黄白色或白色类似牛奶或豆浆状的浆性液。乳糜液的漏出量根据术中损伤淋巴管及其分支的大小、程度不同而不同。少量乳糜漏患者痛苦小、心理压力小，经短时间保守治疗便可治愈。但大量乳糜漏，极易发生水和电解质代谢紊乱、低蛋白血症及感染等，进而增加患者的痛苦、心理负担，以及住院时间和费用。

本组13例患者每日的引流量为500～2730 mL。我们结合引流量的动态变化及患者营养状况、心理状态、耐受力等，制定缜密的保守治疗方案。针对清扫淋巴结的区域给予加压包扎，使局部淋巴管口受到挤压而缩小闭合，减少淋巴液的漏出，促进管口肉芽组织生长，加快漏口愈合。通过持续负压引流，加快漏出液的流出，使局部腔隙消失，淋巴管在吸引力的作用下缩小，淋巴液的漏出减少而闭合。淋巴液的主要成分是甘油和脂肪酸，而摄入食物中的长链三酰甘油将直接影响淋巴液的量[5]。而含有中链三酰甘油的高热量、高蛋白、低脂饮食直接经门静脉进入肝脏，不会增加淋巴液的生成。所以通过限制长链三酰甘油的摄入，摄入含有中链三酰甘油的食物，可有效减少淋巴液生成。生长抑素可抑制脂肪吸收而减少淋巴液的生成，进而促进漏口闭合。铜绿假单胞菌可使局部形成无菌性炎症，促使皮肤与创面粘连，有利于加快淋巴管口闭合[6]。

在保守治疗期间，我们通过加强病情观察、引流量动态监测、正确的饮食指导、适时心理疏导、针对性健康教育等护理措施，为医生治疗及时提供信息与反馈，有效减轻了患者及其家属的心理负担，为促进颈部淋巴结清扫术后淋巴漏的早期愈合，打下了良好的基础。