糖尿病酮症酸中毒合并高脂血症性急性胰腺炎一例及文献复习

计仁华 叶一鸣 郑建娣

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的急性并发症。糖尿病患者由于内源性胰岛素缺乏，可致血清三酰甘油水平升高。而严重的高脂血症容易诱发急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），此时，在临床上有时可因症状、实验室检查而出现AP 的漏诊，从而延误治疗时机，增加病死率。本文报道浙江省中西医结合医院收治的1 例DKA 合并高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute panereatitis，HLAP），结合国内外相关文献进行复习，以此提高临床医生对DKA 合并高脂血症以及AP 的认识。

1 临床资料

患者女性，46 岁，工人，因“上腹部胀痛伴恶心、呕吐1 天”于2020 年1 月12 日至浙江省中西医结合医院内分泌科就诊，查急诊生化：天门冬氨酸氨基转移酶39U/L；钾3.87mmol/L；肌酐168μmol/L；乳酸脱氢酶550U/L；淀粉酶190IU/L；血气分析+电解质：葡萄糖21.3mmol/L；pH 值7.17；钾3.70mmol/L；钠136mmol/L；氯110mmol/L。血常规(五分类)+超敏CRP：白细胞23.6×109/L；中性粒细胞86.7%；血红蛋白209g/L；超敏CRP 5.6mg/L；胸部CT 平扫示左下肺少许感染性病变，部分为慢性炎症改变；左肺下叶少许纤维增殖灶。右肺上叶微小结节。腹部CT 平扫示：AP 考虑；心电图示窦性心动过速（101 次/分），P波增宽，完全性右束支传导阻滞，ST-T 改变。为求进一步治疗收住入院。患者既往有“高血压病”病史10余年，服用氨氯地平片5mg，1 天1 次。有“2 型糖尿病”病史7 年余，长期口服“二甲双胍片0.5g，1 天3次”治疗。体格检查：心率112 次/分，BMI 27.56kg/m2，上腹部压痛明显，其余无阳性体征。诊治经过：入院后查血气分析：葡萄糖16.8mmol/L；pH 值7.30；钾3.90mmol/L；钠139mmol/L；尿常规：尿葡萄糖+++；尿酮体+；血沉46mm/1h；糖化血红蛋白12.5%；尿淀粉酶632IU/L；甲状腺功能5 项：促甲状腺素0.42μIU/mL；总T3 0.56ng/mL；总T4 5.12μg/dL，生化：葡萄糖17.6mmol/L；白蛋白33g/L；三酰甘油24.55mmol/L；总胆固醇11.43mmol/L；高密脂蛋白胆固醇3.66mmol/L；低密脂蛋白胆固醇3.29mmol/L；钾3.99mmol/L；钠133mm，氯109mmol/L 淀粉酶190IU/L。腹部增强CT检查示：（1）AP 伴腹腔内渗出；（2）胆囊增大；（3）两侧附件区囊肿；（4）双侧胸腔少量积液。心脏B 超示左室舒张功能减退，主动脉硬化。入院诊断：（1）HLAP；（2）型糖尿病酮症酸中毒；（3）高血压病3 级（很高危）。入院后予以禁食、胰岛素静脉微泵注射控制血糖，奥曲肽、加贝酯抑制胰液胰酶分泌，耐信针护胃，丹参针改善循环，哌拉西林他唑巴坦针抗感染，补液维持水电解质平衡等治疗。经过14 天治疗，患者病情好转，出院后予甘精胰岛素针18iu 每晚+门冬胰岛素针6iu 1 天3 次方案控制血糖，调脂药物治疗，随访6 个月无酮症及胰腺炎复发。

2 讨论

DKA 是危及生命的糖尿病重度并发症，可以诱发高脂血症，普遍认为，由于DKA 患者内缘性胰岛素极度缺乏，可促进机体内脂肪动员和释放游离脂肪酸（FFA），刺激肝脏极低密度脂蛋白（VLDL）合成增加，同时胰岛素缺乏也可使周围的脂蛋白酶活性下降，从而减少血浆中VLDL 和乳糜微粒的清除，最终导致高脂血症[1]。在我国，高脂血症被认为AP 的第三大病因，仅次于胆源性和酒精性，且随着人民生活水平的提高，患病率呈逐年上升[2]。Carr 等[3]报道9%的AP 由高甘油三脂血症引起，其原因可能是由于胰腺毛细血管中的高甘油三酯或乳糜微粒被胰脂肪酶水解，导致脂肪酸游离释放，引起胰蛋白酶原释放，损伤腺泡细胞和毛细血管所致。DKA、HLAP 合并发生在临床上较为少见，往往见于血糖控制不佳的1型或2 型糖尿病患者[4]。DKA 合并HLAP 发病机制主要是患者在长期高血糖状态下，血管发生硬化，血管腔逐渐狭窄，导致胰腺组织血流量以及微循环灌注量逐渐减少；同时，感染诱发DKA 也对胰腺炎的发生起到促进的作用，最重要的是，糖尿病患者多合并脂代谢异常，DKA 患者体内脂肪代谢加速，加重胰腺负担，对胰腺组织造成化学性损伤[5]。

目前，HLAP 较为公认的诊断标准[6]：有AP 的临床表现，且血清TG 浓度≥11.30mmol/L，或血清TG浓度在5.56～11.30mmol/L，但血清呈乳糜样，在排除其他AP 常见病因（如胆道结石、饮酒、药物、感染等）后，可诊断为HLAP。DKA 常伴有不同程度的消化道症状，如腹痛、恶心等，部分患者血清淀粉酶可一过性升高。Yadav 等[7]报道血清淀粉酶和脂肪酶在DKA发生比例分别为16.6%和24.6%。临床上DKA 患者淀粉酶显著升高伴有腹痛和血钙降低，需警惕AP。但DKA、HLAP 合并发生时淀粉酶水平亦可能处于正常水平，研究显示，在高达50%的HLAP 患者血清淀粉酶处于降低或正常水平，可能是由于血浆脂质与比色淀粉酶试验的干扰，也可能是由于血浆中存在抑制试验的抑制剂[8]。因此对于DKA 伴高脂血症患者，即使淀粉酶正常，也应及时行胰腺CT 检查，减少误诊、漏诊[9-10]。DKA、HLAP 相互影响[11]，黄瑶和王营[12]研究指出，2 型糖尿病是HLAP 的危险因素之一，且在一定程度上可加重HLAP 病情，对于HLAP的治疗，应优先管理DKA，因为随着DKA 的解决，TG 将随之下降。当控制TG＜5.6mmol/L 时，有利于阻止胰腺炎的进展。长期监测血糖、血脂水平，控制其于正常水平，可防止AP 的远期复发[13]。

本例患者为中年女性，否认饮酒嗜好，有糖尿病病史，平素血糖控制较差，体型肥胖，血脂升高明显，CT 提示AP 发作，但入院监测血淀粉酶均处于正常参考范围，予积极禁食、降糖、抑酸、抑酶等治疗病情好转。

综上所述，DKA 合并HLAP 时，临床表现复杂，其治疗需早期诊断，正确评估，合理降糖。该病易引起误诊和漏诊，病情重，死亡风险高，临床应引起高度重视。