浅谈应栩华治疗肺癌临证思路撷菁

刘延庆 应栩华

随着疾病谱的改变，恶性肿瘤已经成为人类死亡的主要原因之一，其中肺癌更是目前世界范围内发病率和死亡率增长最快的恶性肿瘤[1]。现代医学采用手术、化疗、放疗、靶向等治疗手段，取得一定的疗效，但仍不能有效抑制肺癌浸润、转移，临床中联合中医治疗可以提高疗效[2]。应栩华从事中医肿瘤的临床和科研工作近30 年，擅长发挥中医整体观念和辨证论治的特色，运用辨证与辨病相结合，在恶性肿瘤术后转移及复发、放化疗的增效减毒及晚期患者的提高生存质量、延长生存期等方面有丰富的临床经验。故将应栩华治疗肺癌的临证思路及遣方用药经验介绍如下。

1 调理脾胃 升降气机

现代医学认为肿瘤是一种慢性疾病[3]。肺癌的形成、发生、发展以及转化并非一日之功，故而治疗亦是一场持久战。《慎斋遗书·辨证施治》中亦有言：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。”近代医家岳美中说：“若医者治疗慢性疾病懂得培土之法，则思过半矣。”应老师认为，肺癌从脾胃论治乃是正治之法，并从脾胃的生理、位置、功能三者分而论之[4]。（1）从脾胃生理特性来说，《素问·太阴阳明论》言：“……岐伯曰：脾者，土也，治中央，常以四时长四藏……不得独主于时也。”脾者应土，《尚书·洪范》有提“土爰稼穑”，即土具有孕育、生长、收纳、承载自然万物之功。应老师认为肺癌是一种全身属虚、局部属实的疾病，从脾胃论治不单单顾护中焦，亦能营养全身，更难能可贵的是“不独主于时”，四季皆可调养，从而全面地、随时地调节全身上下。（2）从脾胃所处位置来说，脾胃处于中焦，从中斡旋全身上下。脾胃为人体升降之枢纽，脾主升，水谷精微之气上输心肺，流布全身。胃主降，引糟粕秽浊从下而出。应老师提出脾胃相宜，一升一降，使人体气机生生不息，调理脾胃则调和全身气机，恢复脾胃化生气血、运化水谷、升清降浊、保护机体的免疫功能和抗病能力，从而增效减毒。（3）从脾胃功能来说，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃是后天元气之根本，人体的营养，全凭脾胃的健运腐熟水谷，化生精微，营养周身百骸。就以药物战胜病邪来说，亦需胃气以敷布药力，才能发挥应有的作用。

临床中应老师常以生黄芪30g，党参15g（或太子参15g），茯苓、猪苓、泽泻各12g，生薏苡仁30g，炒白扁豆15g，炒白术、炒白芍各12g、炒麦芽、炒谷芽、焦山楂各15g，姜半夏12g，黄精、玉竹各10g，桔梗6g，炒枳壳10g 为基础方。脾喜甘，黄芪、党参（或太子参）以养之；脾土喜燥，薏苡仁、茯苓、泽泻、猪苓除湿气；脾喜香，炒二芽、焦山楂；脾主运，加炒白扁豆、炒白术；黄精、玉竹功用相似，能“补中益气，安五脏，益脾胃，润心肺”（《本草从新》），则四季可用之，而无弊也。桔梗、炒枳壳一升一降，调节全身气机。应老师强调，肺癌患者治疗、调护始终均要顾护胃气，提倡“服六停一”法，即连续服药1 个月以上的患者，一般建议每服用6 天后停药1 天，4 周共服24 剂，让患者“胃气”得以休息和自行恢复。

2 扶正祛邪 攻补有序

《黄帝内经》有载“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。由此而知临床中无论从疾病的产生、发展来说都是相互交错而成，绝非单纯的正气不足抑或邪气亢盛，正如李中梓《医宗必读》所说“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。故扶正与祛邪在肺癌治疗中是相辅相成，如何处理扶正与祛邪的关系成为临证立法处方的难点[5]。应老师认为，肺癌患者从整体来说正气亏虚、局部上邪气凝聚，临证处方用药时常常遵循“双向组方用药”的原则[6]，即融燥与湿、动与静、散与收、刚与柔、升与降等作用相左及趋向性不同的药物于一方，从而达到相反相成、互制互济之效。根据患者实际情况分为七补三消、六补四消、平补平消等治疗方法。如肿瘤早期未经任何处理，正气充足之时，以攻为主，多用六补四消法、平补平消法；配合放化疗、手术时，则以补为主，多用九补一攻法或全程扶正；对于晚期肺癌患者，则补多攻少，时时遵循“治病留人”的原则，根据患者具体情况间或酌加攻邪药。常用抗癌药：土茯苓、金荞麦、石见穿、猫爪草、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、藤梨根、山慈菇、三叶青、蜈蚣、地龙、蛇莓等抗癌解毒之品；全瓜蒌、煅龙骨、生牡蛎、夏枯草、浙贝、玄参、半夏等软坚散结之品。对于正气未虚、症状相对稳定的患者常选三四味未病先防；对于正气足而单纯肿瘤标志物升高或影像学提示原发病灶增大无转移者，加四五味抗肿瘤药控制病情、既病防变从而取效。

3 中西结合 带瘤生存

应老师提出中西医结合具有其独特的优势：对于肺癌早期患者来说，手术依旧是治疗肺癌的首选方法，术后根据具体情况选择相应的放化疗方案为其常规手段，靶向治疗在临床应用愈加广泛。然而西医的治疗核心是最大限度地清除患者肿瘤负荷，虽能使肺癌变小或者消失，但肺癌的“痰毒瘀浊”仍然存在，“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成”。术后中药调理，改善肿瘤微环境，去除肿瘤代谢产物，加用丹参15g，当归、三棱、莪术各10g等活血化瘀，姜半夏12g，薏苡仁30g，瓜蒌皮15g，陈皮6g，行气化痰；肺癌患者化疗期间，在健补脾胃的基础上加用黄精10g，补骨脂、淫羊藿、鸡血藤、枸杞子各15g，大补气血、补肾充髓来减轻化疗引起的骨髓移植、血小板降低等症状；加用生脉散益气养心，稳定心功能；加用五苓散水化解利尿化疗毒性、排出体外减轻肾脏毒性等对症治疗[7]。针对肺癌放疗患者加用百合固经汤使其阴液得补，虚火自清从而减轻放疗对肺叶的损伤。应老师在治疗肺癌上提出了“中西结合，取长补短；带瘤生存，阴阳平衡”原则，不能一味追求西医的“无瘤”状态，亦不可过分夸大中药的功能，两者结合达到“共赢”状态；针对中晚期肺癌患者，医者应有“带瘤生存”的观念，不可一味功伐，导致最后“人去瘤在”的悲剧。

4 善用风药 引邪外出

“内风暗旋”既是肿瘤疾病的主要病理特点，也与肿瘤复发、转移密切相关[8]。外界环境变化剧烈、空气污染日益加重，“毒气”较以往增多，“风为百病之长”，诸邪易随风潜入体内，而“肺位于上焦，邪气首先侵袭”，应老师提出肺癌的形成与“风”息息相关；肺癌已成，随着疾病的日渐发生、发展，机体逐渐表现出风的特点，如“善行”，肺癌术后易复发、转移，增加了治疗难度；如“数变”，临床肺癌早期不易发现、诊断，患者症状变化多样，诊断证据不足、不切确，邪气隐藏于最虚之地，从而延误治疗时机；风药中不乏效果甚佳的引经药，引导诸药直达病所，从而针对具体病位直达靶向从而提高治疗效果。应老师认为风药不仅能够有效祛除气郁、痰浊、湿邪、瘀血等病理性产物，又有调节气机、鼓舞正气、祛除内生邪风、平衡气血阴阳的作用，从而临床喜加风药，如防风10g、秦艽10g，两者皆为风药之润剂，使其祛除体内外诸风而不伤肺耗津；加用钩藤10g、桔梗6g 为诸药之舟楫，能够载药上行直达肺部病所，符合《蠢子医》所言：“治病须兼风药，治病风药断不可少。”

5 验案举隅

李某某，男，75 岁。门诊号：313324。2017 年5 月10 日初诊。主诉：肺癌术后1 年余。患者于2016 年11 月在本院行左肺癌肿瘤切除术，术后病理提示：左上肺中分化腺癌（T2N1M1，Ⅳ期）。术后行GP 方案（吉西他滨2000mg，d1，d8+顺铂120mg，d1，q3w）化疗6 个疗程。刻下：患者神志清，精神软，面色萎黄，形体消瘦，乏力汗出，稍动尤甚，纳差，夜寐一般，大便偏干，小便可，舌质淡苔白，脉细弱。拟方：生黄芪15g，太子参、淮山药、茯苓、猪苓、泽泻各10g，生薏苡仁15g，炒白术、炒白芍、炒麦芽、炒谷芽、焦山楂、姜半夏、黄精、玉竹各10g，桔梗6g，炒枳壳、瓜蒌子（打）各10g，陈皮、炙甘草各6g，7 剂，水煎服，每天2次。2017 年5 月17 日复诊：患者诉乏力减轻，仍有汗出，夜间较多，大小便可，舌质淡苔白，脉细弱。原方去炒枳壳、瓜蒌皮，加防风6g、糯稻根10g、桑叶10g，7 剂，水煎服，每天2 次。在此方加减月余，2017 年6月20 日患者诉乏力明显减轻，胃口好转，偶有汗出，舌质淡苔薄白，脉细。拟方：生黄芪30g，太子参15g，茯苓、猪苓、泽泻各12g，生薏苡仁30g，炒白术、炒白芍各12g，姜半夏15g，黄精、玉竹各10g，桔梗、防风各6g，麦冬、钩藤（后下）各10g，白花蛇舌草30g，浙贝12g，半枝莲、焦六神曲各15g，藤梨根30g，炙甘草6g，水煎服，14 剂，每天2 次。2017 年7 月4 日再诊：患者诉乏力减轻，偶有咳嗽，大便偏干，小便可，舌质淡苔薄白，脉细数。拟方：原方炒白术改生白术20g，加制紫菀、制百部、瓜蒌子（打）各15g，水煎服，14剂，每天2 次。原方加减3 个月余，2017 年10 月15日再诊：患者神志清，精神可，病情未见进展，无明显不适，未曾进行其他西医治疗，舌质淡苔白，脉弦细。拟方：生黄芪30g，太子参15g，茯苓、猪苓、泽泻各12g，生薏苡仁30g，炒白术12g，炒白芍、姜半夏各15g，麦冬、当归、柴胡各10g，薄荷（后下）3g，白花蛇舌草30g，浙贝12g，半枝莲30g，焦六神曲15g，藤梨根30g，蜈蚣2 条，全蝎、炒麦芽、炒谷芽、焦山楂各15g，炙甘草6g，水煎服，7 剂，水煎服，每天2 次。如此反复攻补治疗，未见病情有明显进展，患者继续服用治疗。

按：《素问·至真要大论》：“奇之不去则偶之，是为重方。偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病。”肺癌是一种慢性、虚弱性、消耗性疾病，多由日积月累所致，并非单纯一日之功，使多个脏腑受累、虚损，往往是多种病机相互错杂、交错为病，属纯虚、纯实、纯寒、纯热者较少，治疗时单纯用药可能顾此失彼。故应老师认为针对病情复杂的肺癌病人多采用一些组方复杂、药味多至数十种，融寒热补泻于一方。癌的形成多为正气不足不能固其本，气血运行不畅，痰瘀胶结，凝而不化，久而成积；而本案患者肺癌术后并行化疗，素体本虚并行手术，脾胃生化乏源，气血亏虚亦甚。故应老师在处方用药始终秉承扶正祛邪的原则，以健脾气为主，祛瘀攻癌为辅。患者初诊时，肺癌术后，气血亏虚，元气不足，故扶正气以固本。初诊方中生黄芪、太子参、淮山药健脾气补胃阴，升降相宜；脾气喜燥恶湿，佐以生米仁、猪苓、茯苓、炒白术、泽泻化去湿邪以助运化；瓜蒌子、瓜蒌皮理气润肠以通便；姜半夏、生薏苡仁化痰通络；炒鸡金、炒麦芽、炒谷芽消食健胃以助脾之运、化坚消石以散结；甘草解热毒、调和诸药。患者病情减轻，临床症状有所改善，未行放化疗，佐以藤梨根、半枝莲、白花蛇舌草等化痰散结抗肿瘤，攻补兼施，从而达到扶正以驱邪，袪邪不伤正。患者病情稳定，无明显不适，在化痰散结抗癌基础上酌加蜈蚣、全蝎等攻毒散结、攻积抗癌之品，加重袪邪之品，从而邪去正自复。应老师全程用药，攻守有度，循序渐进，适时调整，应季变化，灵机处方，用方而不拘泥于方，立法而不死守法，收效显著，带瘤生存至今4 年有余。