严世芸教授治疗冠心病经验

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是指冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病[1]。该病是心血管内科的常见疾病，发病率高。我国对40岁以上人群调查研究表明，冠心病发病率为2%～4%，且有逐年增加趋势[2]，该病具有较高的致残及致死率，严重威胁人类健康。

冠心病证属中医学“胸痹、心痛”范畴。最早记载于《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》，其发病多由于心肝脾等脏腑受外感寒邪、素体亏虚、饮食不节、情志不当等原因，致使心肝脾肾脏腑功能失司。《素问·痹论篇》：“心痹者，脉不通”。本病病机是心脉痹阻，包括寒邪、痰湿、气滞、血瘀等标实证。严世芸教授是全国名老中医学术经验继承班指导老师，自幼受中医文化熏陶，秉承先父医训，临床又师承张伯臾、裘沛然等多位名家，在中医领域钻研数十载，擅长心血管疾病治疗[3]。严世芸教授在冠心病治疗上取得的临床疗效源于其独特的临床思维和用药经验。

1 辨证思维

1.1 “圆机活法” 严世芸教授多年临床中总结了独特的临床辨证思维：“圆机活法”。精气为宇宙组成的本源物质。严世芸教授以天人感应的学术思想总结出辨证的关键在于病机。《千金要方》：“医者意也，善于用意，即为良医。”明末清初医家喻嘉言：“医者，意也。如对敌之将，操舟之工，贵于临机应变。”《素问·至真要大论》“谨守病机，各司其属” 。《伤寒论》第16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。历代医家经验指出，唯有以病机为核心，抓住主证，从源头入手，才能了解疾病发展之规律，掌握其变化转归，灵活用药[3]。严世芸教授临证主张“圆机活法”具体表现：简单疾病抓核心症状，复杂疾病采用“证素组和法”，善于从调理中医“三大常规”和情志为切入点，长于病证结合及同步双向的中西医结合思维方法，从古籍经典寻找灵感等。

1.2 “和于阴阳” 人之根本在于阴阳，一身之阴阳在于肾。《黄帝内经》：“法于阴阳，和于术数”“阴平阳秘，精神乃志。”人的日常活动离不开阴阳之平衡，阳以助运动，阴以助休息。人体之中，阴阳亦有平衡。卫气属阳，卫于脉外，营气属阴，行于脉中。营阴化血以温煦卫气，卫气固表以固摄营气。人体感四时之气，法于阴阳，遵循自然之规律，若阴阳失衡，则某一方衰弱，某一方强盛，此用阴阳相互制约，互根互长之原因。然孤阴不生，孤阳不长，人体正常情况下需要阴阳和谐。故治疗方面：阴阳乃万物之根本，辨证无外乎八纲：阴阳、寒热、表里、虚实。阴阳为其根本，辨证先辨阴阳之消长，从根源治疗。

1.3 “天人和一” “和”是中国传统哲学思想的价值体现。《老子》：“人法地，地法天，天法道，道法自然”，集中反映道家主张万物要顺乎自然，达到“天人合一”境界。《道德经》：“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和。”严世芸教授“和”的学术思想贯穿于其临床治疗，医者并非圣人，无法做到与天地同寿，但感悟宇宙万物之规律，探究事物内在属性，将其升华到哲学高度。阴阳为世界的基本属性，万物消长离不开阴阳变化。《论语·子路》：“君子和而不同，小人同而不和”，指出对待差异、分歧及矛盾等情况通过协调达到和谐统一，世界万物才能发展。中医学来源于中华传统文化，主张人体自身和外在环境统一，使机体达到阴平阳秘——“和”状态[4]。

严世芸教授“和”的思想体现表现为通过调和手法，以药力平衡人体阴阳气血津液，从“和”思想角度治疗疾病，使体内自身达成协调。人与自然、与天地和，即为阴平阳秘，气血调和。从哲学角度讲，“和”体现辨证统一的思想，事物内部是存在矛盾和统一的，将矛盾与统一结合起来，使其达成一个协调的整体，即为严世芸教授核心思想体现：采用多种相反的、不同的治法巧妙融合，诸法并施，协调机体气血阴阳脏腑经络，达到和谐状态。

2 用药经验

2.1 “和而为用” 严世芸教授长于调理气血，常补气活血、行气活血、活血止痛同用，遵循“气血调和、百病乃安”之道。对胸闷、胸痛病人，其病机多为阳微阴弦，严世芸教授多主张温通心阳，常用真武汤。严世芸教授临证强调把握病机，圆机活法，临床将多个经方组“和”而治。经方为各代医家经验所在，主证明确，对证用药则效如桴鼓。瓜蒌薤白半夏汤，主治胸阳不振，痰浊内生所致痹阻，瓜蒌薤白通阳散结，半夏燥湿化痰，全方简洁明了，主证明确，为痰浊痹阻证胸痹心痛病的常用方。严世芸教授取其通阳之强效，配合补阳还五汤、血府逐瘀汤等方，在补气活血之间，兼以去痰浊之外邪，并可调畅气机。气血同治、扶正达邪，多个经方组合，使机体脏腑气血阴阳达到平和状态。对寒凝胸痛病人，在生蒲黄活血止痛基础上，严世芸教授常用乌头赤石脂丸加强散寒止痛之功。胸中乃气海之所在，气为血之帅，血为气之母。故气血和，则脏腑和，脏腑和，则诸病消，机体亦“和”。

2.2 “诸法兼融” 严世芸教授长于用重药，用猛剂。若治疗胸痹心痛病兼喘病，心肾阳虚之证候，多有喘促气急、肢肿、心烦、汗出等真阳不足症状，此时宜温补心肾，利水消肿。严世芸教授即取真武汤温阳利水之功效，以方中大热之附子，入肾经，补命门之火。在辅以补阳还五汤、血府逐瘀汤等方，活血行气，助心血行。然病人久病必虚，而纯阳之品太过香燥，故严世芸教授在温阳基础上佐以知柏地黄丸或大补阴丸，取金匮要略中肾气丸之方义，以熟地、山萸肉等纯阴之品以徐徐生火。全方中看似寒热错杂，温凉寒热俱全，然阴阳交感，互根互长，相互制约，看似方中温热之品为多，然此乃严世芸教授精妙之手法，微调寒热，以人为本，药石之力终为外物，机体阴阳失衡，故医家以治疾，施以药物，纠正偏差，其后以人体自我调节之功能可愈。此为严世芸教授诸多治法集合而用，将诸法融会贯通，熔于一炉。

3 典型病例

[病例1] 初诊：病人，男，67岁，就诊日期：2015年9月6日；主诉：反复胸痛2年余。近期冠状动脉CT：前降支、回旋支近段细小软斑块，局限性轻度狭窄。运动平板实验：阳性。刻下：胸痛、胸闷偶作，头晕、头痛、耳鸣，登楼气急，纳可、二便调、夜寐差，舌淡红、苔薄白、脉细。处方：生黄芪30 g，葛根15 g，仙灵脾20 g，骨碎补15 g，柴胡12 g，生甘草9 g，生地20 g，地鳖虫12 g，生蒲黄15 g，枳壳12 g，桔梗12 g，怀牛膝15 g，吴茱萸9 g，石菖蒲15 g，灵磁石40 g，制川乌9 g，白芥子15 g，乌梢蛇12 g，酸枣仁15 g，桃仁15 g，川芎12 g，朱茯苓15 g，知母12 g，黄柏12 g，夜交藤20 g，远志15 g，琥珀6 g。

二诊：病人胸痛、胸闷未偶作，头痛、手麻改善，仍有头晕、耳鸣，登楼气短，手麻，夜寐欠佳、易醒，舌淡红、苔薄白、脉细。处方：上方去制川乌，加山茱萸15 g，鹿角片9 g，生晒参7 g，生姜4 片、小红枣6 枚。

按：病人为老年男性肾气亏虚，心气不足，心阳不振，阴寒上乘，阻滞气机、气滞血瘀则胸闷、胸痛；气虚则登楼气短；清阳不升则头晕、耳鸣；风痰阻络则头痛、手麻；心神失养失眠。本病证候要素：肾气亏虚、心阳不振、阴寒上乘、气滞血瘀、风痰阻络、心神失养；治法：补气益肾、行气活血、散寒止痛、祛风通络、养心安神。处方以血府逐瘀汤、补阳还五汤、吴茱萸汤、乌头赤石脂丸、酸枣仁汤加减而成。

辨证思维特点：根据主症抓证候要素，权衡要素主次后进行要素组和成方；常用经方，多个经方加减，使人体恢复“和”之状态。常用药对：石菖蒲、灵磁石为开窍补肾聪耳以治疗耳鸣；白芥子、乌梢蛇祛风通络以治疗肢体麻木。

[病例2] 初诊：病人，男，65岁，就诊日期：2016年6月23日；主诉：反复胸闷、胸痛5年余。有冠状动脉支架置入术后7年病史。刻下：时感胸闷、胸痛、登楼梯气短，口腔易发溃疡、口干，纳可、寐安、便调，舌淡红、苔薄腻、脉细。处方：瓜蒌皮15 g，薤白15 g，半夏15 g，桂枝12 g，柴胡12 g，桃仁、枣仁各15 g，川芎12 g，地鳖虫12 g，三棱、莪术各15 g，甘草9 g，枳壳12 g，桔梗12 g，牛膝15 g，生蒲黄15 g，制川乌9 g，赤石脂15 g，延胡索18 g，鹿角片9 g，生黄芪30 g，胆南星15 g，生地15 g，竹叶12 g，人中白12 g。

二诊：病人胸闷、胸痛明显改善，口腔溃疡消失，活动后气短，纳可、寐安、便调，舌淡红、苔薄腻、脉细。 处方：上方去制川乌、赤石脂，加生晒参7 g，生姜4片、小红枣6枚。

按：病人心气亏虚，胸阳不振，阴寒上乘则胸闷；阻滞气机，气滞血瘀则胸痛；气虚则活动后气短；气虚阴火内生则口腔溃疡。证候要素：胸阳不振、阴寒凝滞、气滞血瘀、阴火内生；治法：温通心阳、散寒止痛、行气活血、清热泻火。处方以瓜蒌皮薤白半夏汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、乌头赤石脂丸、导赤散加减。

辨证思维特点：寒热同用、气血同治、扶正达邪，多个经方组合，使机体脏腑气血阴阳达到平和状态。用药经验：寒凝胸痛病人在生蒲黄活血止痛基础上，严世芸教授常用乌头赤石脂丸加强散寒止痛之功；对口腔溃疡，严世芸教授常用生地、竹叶、人中白药对。

4 小 结

严世芸教授辨证思维灵活多变，在结合经典理论基础上，通过长期临床实践，总结中医临证关键在于把握病因病机，即“圆机活法”临床思路。以“把握核心症状”，从中医望、闻、问、切四大诊断方法入手，以“天人合一”为指导思想，结合情志及中西医结合的思维方法，不断实践从中医学和现医学中寻找共通点。以“揆度奇恒、道在于一”“循法守度、化冥冥”，达到“和”的最终目的。