改良腔内低压灌注引流技术治疗结石梗阻性肾积脓34例

张育周，连乐林，黄志雄

普宁华侨医院泌尿外科，广东 普宁 515300

结石梗阻性肾积脓属于严重的肾脏化脓性感染，上尿路结石引发梗阻继而感染，是结石梗阻性肾积脓最常见的发病机制，其次是输尿管及肾畸形，从而引发感染性肾积水，也可继发形成肾盂肾炎[1]。此病以剧烈腰痛、脓尿及畏寒发热为主要特征，病理变化归根于肾实质内渗入肾盂中高压的脓性尿液，从而造成肾实质脓肿及脓性炎症，若发生感染，肾功能受病菌侵害会急剧下降，使得病变部位加速恶化。同时输尿管的正常蠕动会受到感染时细菌内释放的毒素的抑制，进一步加重肾积水的程度，肾脏集合系统被感染脓液占据无法顺利排出，肾脏组织受到破坏，促使肾脏脓性囊的形成，进而丧失肾功能[2-3]。因此，在达到及时缓解患者临床症状及有效清除结石的基础上，如何不增加手术并发症发生率成为临床研究重点。本研究选取结石梗阻性肾积脓患者进行研究，分析结石梗阻性肾积脓患者采取改良腔内低压灌注引流技术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年9 月至2019年5 月在普宁华侨医院泌尿外科就诊的34 例结石梗阻性肾积脓患者的临床资料。其中男性21例，女性13例；年龄31～68岁，平均(49.48±5.77)岁；所有患者均为单侧输尿管结石，16 例输尿管上段结石，11 例输尿管中段结石，7例输尿管下段结石；肾积脓位于左肾积脓15例，右肾积脓19例；患侧腰痛12例，患侧重度积水8例，存在膀胱刺激症状9 例，合并发热、腰痛5 例。所有患者的病历资料完整，且均获得随访；排除严重心肺疾病和伴有尿源性浓毒血症者。

1.2 治疗方法 术前，所有患者均未用药，室内温度保持在23℃～25℃，入室后对患者心率、血压及心电图进行常规监测，并常规消毒手术器械。同时，建立上肢静脉输液通道为急救做准备，患者均采取全麻。具体步骤：(1)取患者头高脚低截石位，在F8/9.8 Olympus 输尿管镜的直视下进入膀胱，同时置入F3 输尿导管置，在F3 输尿导管的引导下，保持低于5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的低压灌注压力进入输尿管壁间段；(2)后向上进镜至结石下方，再替换为F4输尿导管，将F4 输尿导管的导管头端越过结石，达到肾盂输尿管的连接处后保留退镜；(3)从导管旁上镜到达结石下方后，选取低于5 cmH2O 的水柱压力冲洗碎石，同时低压灌注泵入生理盐水液冲洗，以预防感染的扩散；(4)关闭输尿管镜进水口，开放输尿管镜出水通道，连接负压吸引(压力在0～0.02 mPa，以低负压为主，避免输尿管管腔塌陷，影响术野)；(5)术毕，取出输尿管镜，常规置入F5-F6 双J 管，并留置4～12 周，导尿留置1～7 d。术后监测患者的生命体征、血常规及尿常规，根据尿培养结果给予患者抗生素治疗4 d，同时对合并发热、腰痛患者给予退热及止痛治疗。

1.3 观察指标[4]观察患者的治疗效果和结石清除情况，并统计患者的并发症发生情况。

1.4 结石清除标准[5]在双J 管拔出两个月后，患者经腹部泌尿系平片(KUB)或B超检查没有结石残留，或结石直径≤3 mm。

2 结果

2.1 患者治疗效果 置入双J 管后，顺利导出大量脓絮状浑浊尿液，尿培养结果显示：大肠埃希菌23例，金黄色葡萄球菌11例；置管24 h内，34例患者的腰部疼痛症状得到明显改善；置管48 h 内，多数患者的体温均在1 d内恢复正常，且只有2例患者出现高热症状，体温＞38.5℃，但给予两联抗生素治疗后患者的体温在2 d内恢复正常。

2.2 患者结石清除情况 治疗后经泌尿系统腹部平片检查显示：34 例患者中结石完全清除30 例，部分清除3例，未完全清除1例，清除率为97.06%。

2.3 患者并发症发生情况 治疗后所有患者均未出现败血症、穿孔及黏膜撕脱等并发症，仅有1例患者出现出血，并发症发生率为2.94%。

3 讨论

结石梗阻性肾积脓是临床治疗中较为严重的上尿路道感染，以恶心呕吐、腹部疼痛、持续性高热为主要临床症状。此病的发病机制是肾盂内的脓性尿液在压力差的作用下，会返流入到达肾实质，使得肾实质发生脓肿及脓性炎症[6]。结石梗阻性肾积脓患者若得不到及时有效的治疗，一旦病情加重，肾实质会受到破坏，且患者的患侧肾功能也可能会丧失。更有甚者会出现尿脓毒血症，危及患者的生命安全[7-8]。体内结石属于异物，便于病菌入侵繁殖。在结石未清除之前很难控制感染，而感染又会加速结石的形成[9]。因此，如何有效缓解患者的临床症状，保证其肾功能不受损害的前提下有效清除其体内结石成为医学界重点关注的问题。目前，为保证结石梗阻性脓肾患者有一个良好的预后，临床多强调“早诊断、早治疗”。研究发现，改良腔内低压灌注引流技术治疗结石梗阻性肾积脓的结石清除率及安全性均较高[10-12]。

对于肾积脓患者而言，输尿管镜碎石及开放术取石均无法取净结石，还会增加败血症的风险[13]。改良腔内低压灌注引流技术通过利用留置于输尿管镜通道的输尿管导管，达到减压引流的目的，有效避免在灌注碎石的过程中出现的肾盂及结石梗阻上端压力过高，而导致毒素吸收或者脓液渗透至细菌后引发的并发症[14]。本研究结果显示，采取改良腔内低压灌注引流术治疗后，及时解除了患者的尿路梗阻，顺利导出大量脓絮状浑浊尿液。置管24 h内，34例患者的腰部疼痛症状得到明显改善；置管48 h 内，较多数患者的体温均在1 d内恢复正常，且只有2例患者出现高热症状，体温＞38.5℃，但给予两联抗生素治疗后患者的体温在2 d 内恢复正常。究其原因：改良腔内低压灌注引流术能保持较为清晰的视野，加快碎石的速度。相对于在输尿管内先置管再引流进镜碎石而言，改良腔内低压灌注引流术能减轻输尿管因反复进镜而造成的损伤，效果比较显著[15]。

肾积脓属于肾实质化的一种脓性病变。患者通常伴有脓尿、高热及患侧腰痛等症状，严重者甚至会引发感染性的休克，影响患者的身心健康。加之体内结石属于异物，在结石未清除之前，很难控制感染。因此，及时解除梗阻，引流脓液并清除结石显得尤为重要[16]。本研究中，实施改良腔内低压灌注引流术治疗的患者，在双J管拔出2个月后，经腹部泌尿系平片(KUB)或B超检查显示，结石完全清除的患者有30例，部分清除3例，未完全清除1例，清除率为97.06%。分析原因：改良腔内低压灌注引流技术治疗结石梗阻性肾积脓，具有恢复快、患者的创口及承受痛苦小等特点。通过建立输尿管通道将脓液引流，降低肾盂内压力；再选取低于5 cmH2O的水柱压力冲洗碎石，同时低压灌注泵入生理盐水液冲洗，预防感染的扩散；术毕，根据尿培养结果给予患者抗生素治疗4 d。能明显降低输尿管因反复进镜造成的损伤，感染得到控制，进而有效清除患者体内的结石。

此外，本研究还对患者的不良反应进行了分析。结果显示，经治疗后，所有患者均未出现败血症、出血、穿孔及黏膜撕脱等并发症。仅有1 例患者出现出血，并发症发生率为2.94%。进一步证明改良腔内低压灌注引流术不仅能有效清除患者体内的结石，且此治疗方法具有较高的安全性。

综上所述，改良腔内低压灌注引流技术治疗结石梗阻性肾积脓的效果显著，能有效引流感染脓性尿液，清除患者体内结石，且手术安全性较高，值得临床推广使用。