冷敷在骨科应用的现状及展望

杨良枫 黄金友 李小峰 黄进成 刘晓菊 曾晶山

冷疗历史悠久，在我国《本草拾遗》《本草纲目》及西方古希腊希波克拉底时代均有记载。冷敷作为冷疗法中最常见的形式，是将制冷物质作用于患处，使局部或全身温度短暂性降低，进而使一定范围内的毛细血管收缩，减轻充血和出血，降低末梢神经敏感性，减轻疼痛[1]。已广泛应用到骨科、普外科、妇产科、颌面外科等领域。其中在骨科的应用包括四肢骨折、软组织损伤、四肢创伤术后、关节镜、人工关节置换术后、运动损伤等。随着冷敷应用范围不断扩大,对影响冷敷的因素、不同冰敷工具的临床应用、冷敷安全性等方面不断研究，取得了很大的成绩，但仍存在一些困惑，为了对冷敷研究进一步探索，现综述如下。

1 影响冷敷效果的因素

1.1 有效面积 李颖等[2]分别将冰水混合物、碎冰、冰块3种形态冰敷材料外敷于大腿皮肤区，3组皮肤表面温度均随冰敷时间延长而下降，其中冰水混合物降温幅度最大，这与冰水混合物柔软、好塑性、易固定、能有更大的冰敷有效面积密切相关，目前通过提高有效面积、冰袋固定度来提高冷敷效果已经达成共识。

1.2 冷敷时间与频次 冷疗5 min后血流灌注开始降低，20 min后软组织灌注减少26%，骨灌注减少19%[3]。短时间冷敷可使小血管短暂痉挛，但难于减少局部炎症渗出，一旦停止冷敷，痉挛的小血管再次舒张、出血；而较长时间冷敷使小血管长时间痉挛，有效减少出血、患处炎症渗出、局部肿胀，较多学者倾向于较长时间的冰敷[4-5]。也有学者指出，冷敷过程中不能盲目追求持久低温，应该每2 h暂停20 min以预防冻伤[6]。我国临床应用中对冰敷时间、频次也不统一：吴明珑等[7]观察人工膝关节置换术(TKA)后，持续冷敷24 h在减轻术后疼痛、肿胀、关节活动度方面均优于间断冷敷(连续3 d，每天冰敷30 min，每天2次)。彭建华等[8]将60例TKA患者随机分为对照组、持续冷疗组、间歇冷疗组(每间隔3 h冷敷30 min)，持续冷疗组和间歇冷疗组术后疼痛差异无统计学意义，但均明显优于对照组；由于间歇冷疗组患者满意度高于持续冷疗组，因此间歇冷疗可能是更好的选择。究竟冰敷最适宜的时间是多少，缺少权威的研究报道和标准，有待进一步探索。

1.3 创伤的严重程度 有实验显示[9]，踝关节扭伤24 h内用冰块冷敷15 min与不冷敷疗效相近，且冷敷结束后患处出现烧灼感，而持续冷敷6 h疗效显著提高，提出创伤的严重程度与创伤后炎症反应程度密切相关，冷敷时间应根据创伤严重程度进行调整。对不同膝关节镜术后冷敷效果进行比较，其中半月板手术时间短、范围小、术后炎症反应低，冷敷24 h组与72 h组均可减轻术后疼痛、肿胀，但两组之间比较无统计学意义；交叉韧带重建手术时间长、范围广、术后肿胀逐步加剧到48 h为高峰，冷敷72 h组在减轻疼痛、肿胀方面显著优于24 h组，提倡针对不同病种、创伤程度选择适宜的冰敷方法[10]。这两种观点一致：在一定范围内，对创伤严重程度大的患处可适当延长冰敷时间。

1.4 冷敷的温度 皮肤温度在降至20 ℃以下，关节腔内温度才会下降，减轻手术造成的滑膜反应，皮肤温度在降至15 ℃细胞代谢开始减退，13.6 ℃局部痛觉缺失，12．5 ℃神经传导速度下降10%，10～11 ℃细胞新陈代谢下降50%[11]。10 ℃血管进一步收缩、血栓形成及血液分流，可发生局部组织缺血坏死[6]。冰敷时皮肤表面温度控制在10～15 ℃是比较理想的范围，但个体差异不同对冷的耐受度不同。因此在冷敷过程中应评估患者全身情况，避免在术后寒战时冰敷，出现冻伤、冷过敏皮疹、冷不耐受及时停止冷敷[12]。另外手术伤口敷料和冰袋隔层的厚度也会影响冷传导，从而影响冷敷效果，因此医护人员要加强沟通，规避伤口敷料厚度等影响因素。

冷敷的效果受多方面因素影响，在冷敷治疗时不能将其看成一个单纯的操作，要医护配合、全面评估病情、观察治疗反应、减少干扰因素，才能有效保证冰敷效果。

2 冷敷工具的发展及临床应用

2.1 冷敷材料的发展 传统的冷敷是将大块冰打碎后灌入橡胶冰袋中，冰块硬度大、有棱角，难以与患肢充分贴合，有效冰敷面积小，且舒适度差不易固定，且橡胶冰袋易渗漏，容易污染敷料和被服[13]。10%盐水冰袋放置于-18 ℃冰箱内置12 h后呈冰霜状，且在18～24 ℃室温下3 h后温度为-4 ℃[14]。25%乙醇和0.9%氯化钠按1∶2的比例配成25%乙醇盐水冰冻材料呈冰水样，其柔软性、塑形效果优于10%盐水冰袋[15]。10%芒硝溶液棉垫冰袋外敷，使用3 h后仍持续保持为冰霜状，可与体表充分接触、易固定，芒硝又有散积消肿、活血化瘀的作用，其消肿、止痛效果明显优于盐水和乙醇冰袋[16]。自冷式一次性化学冰袋，由硝酸氨和加水结晶碳酸钠两种成分混合后2 s内可迅速制冷，100 min内≤-100 ℃,且具有自重轻、随意塑型、存放方便、避免交叉感染的优点，用于减轻膝关节置换术后肿痛效果明显优于清水冰袋[17]。但此冰袋一次性使用，价格相对昂贵，发现破损漏气禁止使用，需及时清水冲洗外漏液体。

2.2 冷敷装置的多元化 冷敷装置从最初的冷毛巾逐步发展到喷雾、各种溶剂冰袋、冷加压自动循环系统等设备。应用最多的还是各种自制冰袋，如橡胶手套、空输液袋及营养袋等多种方法制作冰袋，其中袖带式冷敷装置[18]、冷敷链[19]能有效固定冰块，不易移位，便于护理。有实验将可塑型的网格冰放于方便固定、消毒的外层置冰袋内，能有效减轻四肢闭合性骨折水肿，缩短术前等待时间[20]；将糖、水及羧甲基纤维素钠蓄能材料冷冻40 min后放入梯形尼龙布袋内，制成改良式多功能型冰袋，也能有效固定，缓解髋膝关节手术疼痛、减少引流量、促进关节活动[21]。崔佰红等[22]将温度感应器、报警器和冰袋相结合，及时更换冰袋，能及时更换超出-15～-3 ℃的冰袋，其疼痛及肿胀明显低于普通冰袋组。循环加压冷疗系统能将冰袋6～8 h保持在10 ℃，同时在局部加压[23]。国内有研究显示[24]，全膝关节置换术后早期，较间断高渗盐水冰敷在减轻组织肿胀、疼痛有一定优势，但3 d后失去显著性差异，说明间断高渗盐水冰敷也能达到同样效果，且价格低廉更容易被患者接受。国外有研究显示[25]，将电脑恒温加压冷疗装置与传统冰袋进行对比，两者在VAS评分、镇痛药量、出血、消肿方面差异均无统计学意义,且30%的患者认为夜间使用电脑恒温加压冷疗装置影响睡眠，传统冰袋效价比先进的恒温冷疗装置更高。

冷敷工具越来越重视其增强冷敷有效面积、延长低温时间。但查阅我国近年文献不难发现，循环加压冷疗装置费用昂贵，多在医疗较先进地区、高校教学医院应用，产生费用的报销问题尚未得到解决，临床操作繁琐，难以大面积推广[26-27]。对于多元化冷疗设备的选择，应以促进患者康复为目标，结合医疗资源及个体情况全面综合考虑。

3 冷敷与深静脉血栓相关性的疑惑

冰袋冷敷已广泛应用于全髋关节置换术、TKA、膝关节镜等术后。骨科手术患者是深静脉血栓(DVT)的高危人群。有学者认为，冷疗时间短，冷效主要作用于毛细血管，对外周大血管作用甚微，不会增加DVT风险[28]。也有学者认为，冷疗可刺激血管收缩，从而使血流变慢，增加DVT形成风险；长时间持续加压冷疗会造成软组织、肌肉僵硬，降低静脉血流速度，甚至增加DVT的风险[29]。毛矛等[30]研究显示，TKA术后冰敷组DVT发生率30%高于芒硝外敷组6.67%。王静华等[31]研究显示，TKA术后推拿配合持续冰敷可加快血液循环、改善高凝状态、减少DVT危险。但以上实验未比较冷敷组与未冷敷组DVT发生率是否存在差异，难以说明冷敷与深静脉血栓有没有相关性，更无法探讨不同冷敷时间对血栓相关性的影响，存在较大疑惑。

4 展 望

英国和澳大利亚的某些医疗机构将其作为关节置换术后护理常规[10]，意大利锡耶纳大学医院髋、膝关节置换术平均住院日为5～7 d，术后常规间断冰敷3 d[32]。我国专家对髋、膝关节置换术后冰敷能有效减轻肿胀、疼痛，促进快速康复达成共识[25]。冷敷在骨科领域的应用已经受到国内外学者的充分肯定，其应用的范围也不断扩大。但临床冷敷存在较大的随意性：如何控制冷敷温度，如何选择最佳冷敷时间、频次，目前存在较大争议，需要更精细化的研究[6]。同时随着对深静脉血栓这个严重并发症的不断重视，究竟冷敷与深静脉血栓有没有相关性、不同的冷敷时间及频次对深静脉血栓有无影响，也给临床医护人员带来巨大困扰。

综上所述，运用科学的方法，为患者选择有效、安全、精细化的冷敷方法，保证更广大患者冷敷效果、不增加DVT的风险、提高医疗资源效价比将成为未来研究和指导临床实践的方向。