快速康复外科理念下胃癌胃切除患者围术期营养支持的研究进展

齐莎莎 李冬蓉 朱鸿飞 柯胜男

恶性肿瘤之一，约占全球患者的40%，病死率高[5]。临床上全胃切除手术常作为治疗胃癌首选方法，但手术引起的应激反应，如恶心、呕吐、术后肠梗阻、疲劳和饥饿等对患者身体创伤大，术后需禁食很长时间，导致饮食恢复慢，且易出现营养不良、低蛋白血症及贫血等不良情况[6-7]。因此，针对FTS理念下的胃癌胃切除患者围术期营养支持发展，总结营养支持干预措施，为临床提供参考，现综述如下。

1 FTS理念下营养支持目标和核心内容

2001年丹麦Henrik Kehlet率先提出FTS概念，在FTS理念下营养支持目标是帮助患者快速恢复肠胃功能，降低营养不良引起的并发症发生率，并且缩短患者住院时间，节约医疗费用，提高患者生活质量[8-9]。有研究指出FTS下营养支持依据胃癌等病症机制原理，运用营养学方法，调控患者围术期并发症发生情况和营养配比，从而改善身体状况和预后依从性[10-11]。合理的营养支持目前主要包含正确营养诊断、合理营养支持途径、疗效评价和反馈，其中营养支持途径主要分为营养教育和人工营养，人工营养包括肠内营养(EN)和肠外营养(PN)两部分。

2 胃癌胃切除患者围术期营养支持的重要性

一直以来，肠胃功能严重故障等疾病由于EN和PN的局限无法进行有效的营养支持，成为临床医护人员困扰和关注的问题。1968年Dudrick和Wilmore共同提出“静脉高营养”取得巨大成功，使得营养支持进入了新的阶段，不足之处是医学专家仍将目光关注于EN，PN得不到足够重视[12-13]。2008年，“中华医学会第十一届全国营养支持学术会”报告中显示，我国已经开展了胃肠癌患者的FTS治疗的临床研究，并且提出营养支持新理念。2009年美国肠内肠外营养学会发布指南也出现“营养治疗一次”[14]。这表明营养支持的受国内外学者高度重视，其临床规范要求也越来越标准化。

临床上多数胃癌患者术前就有营养不良症状，因此术前合理营养支持手段对提高患者耐受性、降低患者胃切除风险十分重要。因此提倡10 d以上的EN或PN支持是提高手术成功率的关键，患者术前进行营养检测和不良营养纠正为围术期奠定基础[15]。围术期患者腹腔开放易导致出血过多，血管扩张，体液转移使得机体循环灌注低下，此时麻醉镇静药物的使用还会引发误吸呕吐的发生，长时间消耗分解代谢，而无法进食使机体营养不良，增大手术风险，因此围手术的营养支持治疗必不可少[16]。术后的2～3周化疗和辅助治疗引起的营养不良也会严重影响患者生活质量和生存率。现阶段，我国的FTS理念下的胃癌胃切除患者围术期营养支持理念已经有了很大的改善，整体研究思路和发展趋势与国际相差较小。

3 主要措施

3.1 营养支持方式选择 经过医学者研究证实，EN和PN是不可或缺的两种营养途径。FTS理念下EN在食管癌手术中的应用可促进胃肠道功能的恢复,缩短禁食时间。随着临床对营养支持的研究逐步成熟，相关文献认为[17-18]，EN为主要治疗方法PN为辅助患者营养补充。EN的优点：(1)直接刺激肠黏膜上皮细胞增值和修复，修复肠道生物和机械屏障，促进胃肠蠕动。(2)有利于肝脏代谢和胆汁排泄。(3)增强免疫功能，减少术后静脉补液量。PN优点：(1)有效为患者补充营养所需物质。(2)降低循环和呼吸衰竭等并发症，提高患者生活质量。两种营养支持依据患者具体情况进行个性化选择具体情况遵循原则：(1)围术期患者状况严重需长期营养支持选择EN。(2)只EN无法满足患者需求要联合用PN；患者短期营养需求量高时优选PN。

3.2 营养支持时机 传统营养支持方法根据患者肠道功能完全恢复情况实施，但当前欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)和美国相关指南[19]均指出肠胃有部分功能，EN就可以和营养教育同时实施。FTS下早期EN可以保护肠道黏膜屏障、减少菌群移位、加强免疫功能及减少感染等并发症发生，营养支持时机选择术前1 d进流质，术后1～3 d以瑞素肠内营养液喂养，在术后24 h左右注入营养液，为早期EN提供理论依据[20]。有学者认为，营养支持可更早进行，提出对于中度或重度营养不良患者，需评估营养支持和延迟手术之间的利弊，术前适当进行7～14 d营养支持，并且强调围术期患者若口服进食低于需求量60%，持续该供需差超过5 h，营养师和医护人员应快速启动EN或PN支持[21]。此外，张瑜等[20]术后3 h后采用PN治疗和术后6 h后采用EN治疗办法在FTS下于营养风险筛查后采取预防性肠内营养支持可促使胃癌患者快速康复。总之，不同学者意见不一，但均依据患者应激反应和营养情况制定，PN应根据免疫功能和肠胃激素、胃黏膜状况治疗，不宜长期使用。

3.3 营养支持常见并发症及干预措施

3.3.1 EN常见并发症及干预措施 (1)腹胀腹泻及恶心呕吐。FTS理念下胃切除患者围术期输注肠内营养液时方法或护理不当，如注入营养剂过多，极易导致腹胀腹泻和恶心呕吐，严重时要中断EN支持[21]。因此，EN营养液护理肠胃时由稀到浓、由慢到快、循序渐进地进行，并且术中采用全麻及中胸段硬膜外麻醉可有效减少患者恶心呕吐频率。(2)堵管。胃癌术中使用鼻肠管为25～30 cm细、长空管，该管道易使灌输的EN附着在管腔内壁，引起管腔变窄造成堵塞，另外患者活动时鼻肠管松动脱落等原因，会产生弯曲折叠等错位形成堵管[22]。此外，产生堵管另一主要原因是营养液过于黏稠或输注过慢，遗留残渣或凝结沉淀导致，如酸性药物与蛋白膳食反应凝固等。因此，通过及时检查鼻肠管鼻孔出口处刻度，用X线确认是否移位，并使用“Y”形胶布固定和做好患者管道重要性宣教，防止松动或误拔。同时，程科蔚等[23]指出适宜采用均匀低速与肠胃蠕动一致的输液速率，膳食需彻底研磨并及时用纱布过滤，EN药物输注前需按照温水-药物-温水-药物-温水步骤冲管，及时做好鼻肠管日常维护，达到降低堵管发生的目的。(3)误吸。误吸是EN最危险并发症之一，受病史、高龄、镇静剂、长期卧床、呼吸机辅助时操作不当、鼻胃管尖端异位或过粗、腹胀、护理不当等多种因素影响[24]。因此，EN前的恰当评估很重要，对患者采取营养支持教育和护理，如患者进行鼻胃肠管饲时，床头抬高30°～45°，指导半坐位等。此外，依据监测情况采取适宜药物和物理干预，如围术期48 h内，给予3～5次胃残液量监测等。

3.3.2 PN常见并发症及干预措施 (1)高血糖。高血糖产生原因为PN液中葡萄糖无法被患者全部吸收利用，引起血糖偏高，造成患者呼吸衰竭或代谢紊乱。研究指出[25]，危重患者血糖指数与病死率成正相关。因此，有必要在PN治疗前后检测血糖尿糖变化，及时调控胰岛素含量。(2)感染。患者长期PN治疗无法完全避免咽喉炎、肺部、切口、和尿路感染等诸多常见并发症，其中最常见的是鼻胃管不清洁或置管时间过长引发细菌感染等。因此，在深静脉穿刺、置鼻胃管或导尿管、输液或给药等均要严格遵循无菌原则，定期消毒处理。给予合适药物增强其免疫能力。(3)导管头端异位。临床上置管头端位置、操作不规范或未在上腔静脉下1/3处，会增加静脉血栓发生率，导致局部肿胀、静脉壁破裂、肺气肿、心律失常等后果。因此，置管操作需严格培训，成功后以超声或X线摄片确认。

4 小结与展望

快速康复外科理念下胃癌胃切除患者围术期营养支持护理是安全有效的，一方面EN和PN合理配合下不仅能够快速改善患者营养状况，改善围术期机体免疫功能，提高患者手术耐受性和降低手术并发症及病死率风险；另一方面，为下一步化疗等综合治疗提供有力条件。医护人员应高度重视每位患者身体机能、营养方式选择、营养时机、营养途径、并发症等，加强对患者健康宣教、疼痛管理和饮食指导，同时在出院后进行定期随访。以期为患者营养康复治疗提供更多依据与支持，并在实践中不断改善营养干预方法。