双肺移植术后患者的早期肺康复护理

曾妃，梁江淑渊，王智，邱坤凡

严重肺部疾病进展至终末期，肺移植是唯一有效的治疗方法[1]。实体器官移植中，肺移植术后存活率最低。有效的肺康复可促进肺移植术后患者的早期康复，延长其生命，提高生存质量[2]。肺康复指对患者全面评估后，根据患者具体情况制定治疗方案的综合性干预措施；这些治疗包括但不限于运动训练、教育和行为改变，目的是改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状况，并促使其长期依从促进健康的行为[3-4]。如何安全有效实施肺康复，为患者制定合适的方案，是临床实践中值得探索的问题。我科于2018年5月至2019年12月对12例双肺移植术后患者，在监测生命体征、加强呼吸道护理的同时，实施早期个体化的肺康复护理方案，患者恢复良好，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 12例患者，男9例，女3例；年龄42～72(50.0±2.3)岁；重症肺炎、肺纤维化6例，军团菌肺炎、肺纤维化1例，努卡菌肺炎、肺纤维化1例，COPD终末期、肺纤维化2例，矽肺、肺纤维化及团块状矽结节形成2例。病程6周至10年，平均3.5年。12例患者肺功能急剧恶化、丧失劳动力，预计生存期不足1年，经肺移植前评估，来我院拟行双肺移植术。在等待肺移植期间，8例因肺功能差氧合无法维持，通过ECMO-VV模式辅助治疗3～85 d；2例行气管插管呼吸机辅助通气，2例行鼻塞吸氧。

1.2治疗方法 12例患者转入ICU后(术前即进入ICU)，积极完善移植前准备，控制呼吸道感染，加强营养，完善全身重要脏器功能评估，使患者在最佳状态下接受移植手术。入ICU后1～2 d手术。均在全麻下行双肺移植术+胸腔黏连松解术+胸腔闭式引流术，术后回ICU，继续ECMO-VV支持及呼吸机辅助通气，进行全方位监护，精细化液体管理，行免疫抑制、抗感染、营养支持等综合治疗。患者情况稳定后，先后撤离ECMO及呼吸机，制定分阶段、系统化肺康复训练，具体包括肺功能康复(呼吸、咳嗽能力训练)、运动康复、心理康复等。

1.3结果 12例患者于术后1～3 d成功撤离ECMO，术后2～10 d撤离呼吸机。撤离呼吸机即进入肺康复阶段。本组患者在术后5 d咳嗽能力基本恢复。术后住ICU 7～35 d，平均21.0 d，肺功能恢复良好，氧饱和度稳定维持在0.96以上，氧分压>85 mmHg，氧合指数>350 mmHg后转入胸外科病房。共住院20～48 d出院，出院时12例患者均能下地独立行走，肺功能正常。要求患者出院后按时服用免疫抑制剂，坚持肺康复锻炼。责任护士每月电话随访，指导患者行肺康复锻炼。截至2020年5月，12例患者均恢复良好，复查显示肺功能正常，胸部CT检查正常，6 min步行试验距离>460 m，日常生活完全自理。

2 早期肺康复护理

2.1早期呼吸功能训练 肺移植术后患者肺功能尚未恢复，患者应尽早进行呼吸功能锻炼，改变呼吸模式，实现肺复张，改善肺功能[5]。遵循早期、负荷性、个体化原则制定早期呼吸训练方案，包括主动呼吸锻炼和呼吸功能辅助器训练两部分。患者撤离呼吸机辅助通气后，即进行腹式呼吸和缩唇呼吸相结合的呼吸功能训练，吸气和呼气时间比为1∶2或1∶3，呼吸频率为7～8次/min，每天2次，每次10～20 min。随着患者呼吸功能的恢复，适当增加训练次数和持续时间。在患者能完成连续10 min的缩唇呼吸和腹式呼吸，无胸闷、气促等不适情况下，可借助呼吸功能辅助器进一步锻炼。呼吸功能辅助器共有3个浮柱，浮柱上分别标示0～600 mL、600～900 mL、900～1 200 mL，吹起的浮柱越多，数值越高，持续时间越长，说明肺功能恢复越好。训练结果直观量化，对患者可产生良好的激励作用，从而增强患者康复信心。吸气训练：含住咬嘴吸气，以深长、均匀的吸气流速使浮子保持升起状态，并尽量长时间保持，吸气训练10～15 min后，正常呼吸。呼气训练：含住咬嘴呼气，以深长、均匀地呼气，呼气时严密监测心率和血氧饱和度，听取患者主诉。本组患者通过系统化呼吸训练，最终潮气量均>500 mL。

2.2合理氧疗 肺移植术后患者均建立人工气道，但人工气道会引起或加重肺部感染，不利于患者康复。因此，在患者病情允许的情况下，应尽早撤离机械辅助通气，减少呼吸机相关性肺炎的发生[6]。由于移植肺功能尚未完全恢复，撤离人工气道后患者易发生低氧血症，因此，如何预防低氧血症、降低再次气管插管风险是肺康复成功的关键[7]。肺康复指南中明确提出，无创持续正压通气和经鼻高流量吸氧可有效改善肺功能，可作为肺移植术后患者撤离人工气道后的过渡治疗[3]。无创持续正压通气要求面罩紧贴患者面部，密闭性良好，容易引起患者不适和躁动，增加护理难度。而经鼻高流量吸氧不仅能提高肺泡通气量，还能提供更好的舒适性，可减少吸入性肺炎、腹胀的发生[8-9]。基于肺康复指南，结合近年来的临床研究，我科将无创持续正压通气与经鼻高流量吸氧(通过EVITA-v300呼吸机实现治疗，氧浓度40%～60%；恒定吸入气体流量30～60 L/min；气道湿化37℃，100%相对湿度)相结合，实施个体化的呼吸辅助支持，提高患者的舒适性和依从性。具体方法：患者在气管插管拔管后2 d内，无创通气治疗的时间保持12～18 h，以促进移植肺复张。2 d后根据患者情况，如PCO2>50 mmHg，则实行短时(2～4 h)的无创通气治疗；复查血气分析如PCO2保持在正常范围，则白天实施经鼻高流量吸氧，夜间(20:00～6：00)行无创通气，确保夜间安全。此后，逐渐过渡至全时段经鼻高流量吸氧，最后实现常规氧疗。本组患者在气管插管拔除后第5天，逐渐过渡到普通鼻塞吸氧(氧流量5 L/min)，氧流量逐渐下调至1～2 L/min。在此过程中，密切关注血气分析结果，及时复查，根据患者情况随时调节氧疗方案，以达到最佳通气效果。本组患者改鼻塞1～2 L/min吸氧后，氧饱和度稳定维持在0.96以上，氧分压>85 mmHg，氧合指数>350 mmHg。

2.3正压振动训练 肺移植术后患者长期卧床，且身体虚弱，咳嗽能力下降，容易发生坠积性肺炎。本组12例患者气管插管拔除后通过Acapella振动PEP治疗仪进行咳嗽能力训练。通过提供PEP和气道振动的组合治疗松解及祛除肺内黏痰，改善排痰困难，改善肺活量，降低术后肺部并发症。医生根据患者呼吸功能恢复情况，设定阻力表盘，1～5个档调节。具体使用方法：深吸1 s(不要用尽全力)后，屏息1～3 s；紧闭双唇完全包绕咬嘴，持续呼气3～4 s(如慢慢吹蜡烛)，完成1次PEP呼吸；口含咬嘴继续深吸1 s，呼气3～4 s，完成第2次PEP呼吸；按照上述步骤完成10～20次PEP呼吸后取下呼吸装置，进行2～3次用力哈气，进行有效咳嗽。根据患者的耐受力和恢复情况，逐渐增加训练次数和阻力。本组12例患者在使用振动PEP治疗仪4～6 d后，咳嗽能力明显提高；12例患者胸部X线摄片提示：肺部情况良好，无肺不张现象。

2.4“四阶梯”运动功能锻炼 早期运动锻炼能提高肺移植术后患者的活动耐力，减少术后并发症，改善远期生存质量[10]；同时运动训练方案应在呼吸功能训练的基础上循序渐进[11]。本组12例患者在术后即开始运动功能锻炼。主管医生、康复治疗师和责任护士每日床边评估患者生命体征、呼吸功能、肌力等各方面情况，制定个体化运动方案。制定并实施“四阶梯”训练流程，根据患者病情和耐力，逐步进阶。第1阶段为床上训练，术后第1天评估患者意识和镇静程度，患者无法进行主动活动时，由康复治疗师对其进行被动关节活动，待患者逐渐恢复肌力，鼓励其开始主动锻炼，上肢训练通过握力器、对抗重力进行举臂运动，下肢训练通过足蹬式下肢活动锻炼器，每次10～20 min。当患者能独立背靠而坐持续20 min后，进入第2阶段。第2阶段，患者坐于床沿，双足下垂，主要进行坐位平衡训练，开始第1次坐3 min，以后根据患者耐受力，逐渐增加坐位时间。当达到动态坐位平衡状态持续时间超过20 min时，进入第3阶段。第3阶段，患者站于床边，主要进行静态站位平衡训练，开始第1次站立3 min，以后根据患者耐受力，逐渐增加站立时间。当达到静态站位平衡状态持续时间超过20 min时，进入第4阶段。第4阶段，即动态站位平衡训练，逐步过渡到踏步训练，最终实现步行。根据患者的运动耐力和肌力情况，综合考虑训练的时间、频率、强度、类型等，给予个体化指导。训练过程中，严密监测患者生命体征，若出现以下任何一种情况：①呼吸频率>35次/min；②SpO2<0.90；③心率>最大运动心率[(220-年龄)×60%]；④血压升高或下降20%以上，则立即停止运动训练。本组12例患者经过“四阶梯”运动训练后，分别在术后第3～12天完全实现下床独立行走，恢复活动能力，期间未发生跌倒、坠床等不良事件，极大地提高了患者对远期康复的自信心。

2.5健康教育与心理支持 肺移植术前患者病情危重，术后容易出现各种并发症，其心理负担较重，发生心理问题的概率随之增加。术前即开始提供心理支持，建立以家庭为中心的心理支持系统，实行按需探视制度，增加患者和家属相处的时间，缓解其焦虑情绪，帮助其克服恐惧。在患者病情允许、不影响治疗的情况下，尽可能满足探视要求；若不允许探视，则通过电话、视频，加强患者与家人的沟通和联系。有研究表明，积极有效的健康教育，可降低并发症发生的风险，提高肺移植患者的生活质量[12]。我科以“知-信-行”模式制定健康教育计划。术前告知患者术后早期肺康复的内容和步骤；制定肺康复治疗宣教手册，包括运动训练的阶段、呼吸功能训练的方法、PEP治疗仪的使用方法、氧疗的注意事项等，帮助患者清晰直观地了解肺康复的内容和意义，术前就做好积极的心理建设。护理人员在协助患者肺康复治疗过程中，结合宣教手册进行讲解，有疑问及时解答。本组患者入住ICU期间，对肺康复有着较全面的认知和理解，保持积极乐观的心态，积极配合治疗。

3 小结

对12例双肺移植术患者以肺康复指南为依据，制定和实施术后早期肺康复训练方案，患者均顺利撤除ECMO和呼吸机，术后平均21.0 d移植肺功能恢复良好，身体机能逐渐康复，出院时均能下地独立行走，生活自理能力得到提高。根据患者病情实施早期针对性、个体化康复干预措施，有利于患者顺利康复。通过本组患者的护理，体会到还需进一步完善专业化团队，纳入包括专科医生、责任护士、康复治疗师、呼吸治疗师、营养师、心理医生等人员，以提供更加全面高效的肺康复护理。