中国老年髋部骨折流行病学和疾病经济负担研究现状

崔爽爽， 赵丽坤， 马信龙

老年髋部骨折是因骨质疏松症引起的所有骨折中数量最多、程度最严重的一种骨折，其引起死亡、残疾的数量比其他骨折多，治疗的费用也比其他骨折高。Cooper估计在2000年时，全世界900万骨质疏松性骨折患者中髋部骨折的患者就有160万，而其中30%发生在亚洲[1]，在世界范围内髋部骨折的数量会从2000年的160万增加到2050年的630万[1]。2018年，骨质疏松学会亚洲联合会的研究表明亚洲的髋部骨折人数将会由2018年的1124060例增加到2050年的2563488 例，增加2.28倍，髋部骨折数量的剧增主要是因为亚洲尤其是中国和印度人口结构的变化[2]。2018年末，中国60周岁及以上人口有近两亿五千万，已达到总人口的17.9%。中国作为世界上人口最多的国家，随着人口老龄化的加剧，髋部骨折成为一个越来越重要的公共健康问题。了解国内目前髋部骨折的流行病学和经济负担研究现状，意义重大。本文拟对近几十年来中国国内各地区老年髋部骨折流行病学和经济负担研究的情况进行综述。

1 中国各地区髋部骨折发生率的研究情况及发生率变化趋势

中国国内最早的髋部骨折流行病学研究是1969年在中国香港特别行政区开展的，该研究报告了1965—1967年中国香港特别行政区的髋部骨折年龄别发病率[3]，并根据其提供的数据计算出50岁以上人群的发病率，其中男性为144.1/10万，女性为209.5/10万。到八十年代，中国香港特别行政区的髋部骨折发病率男性保持平稳，女性略有升高[4-5]，而到了九十年代，其50岁以上人群髋部骨折发生率有一个明显的上升，男性为180/10万、女性为489/10万[6]。进入2000年之后，其髋部骨折发生率开始有所下降，有研究表明中国香港特别行政区65岁以上的人群髋部骨折发生率从2001年的男性381.6/10万、女性853.3/10万降低到2009年的男性341.7/10万、女性703.1/10万[7]。来自中国台湾省高雄市的一项人群髋部骨折发病率的研究表明[8]，1996年高雄市50岁以上人群髋部骨折发病率为男性164.8/10万，女性449.8/10万。与同期的高雄市相比，台湾省整体的髋部骨折发病率更高，有研究报道1996—2000年中国台湾省老年髋部骨折发病率为男性225/10万、女性505/10万[9]。近期，另一项关于中国台湾省2001—2012年的髋部骨折发生率的研究表明，从2001年到2005年，其50岁以上人群的髋部骨折发病率从男性273.6/10万，女性393.5/10万上升到男性272.5/10万，女性400.0/10万，而从2006年起，髋部骨折发病率就开始下降，到了2012年，下降到男性237.0/10万，女性351.2/10万[10]。

由于经济发展水平和就医模式的不同，中国内地报道的髋部骨折发生率与中国香港特别行政区和中国台湾省有较大不同。整体来说，内地髋部骨折发生率的研究报道较少。内地最早报道髋部骨折发生率的是在1988—1992年对北京市进行的研究[11]，该研究报告了北京市50岁以上髋部骨折的发生率为男性87/10万、女性97/10万，到了2002-2006年，北京市50岁以上的髋部骨折发生率上升到了男性129/10万、女性229/10万[12]。到2013年时，北京市60岁以上人群的发病率为0.27%[13]。另外研究的比较早的地区有成都市[14]、唐山市[15]、沈阳市[16]和武汉市[17]。有学者在1989年时对成都市东、西城区的髋部骨折入院情况进行了调查，发现45岁以上的人群髋部骨折发生率为130.53/10万[14]，而在2008—2011年另一项对成都市温江区60岁以上体检居民的抽样调查研究表明，成都市温江区髋部骨折的患病率为男性2.9%，女性3.8%[18]。1994年时唐山市50岁以上人群髋部骨折发生率为男性50.2/10万、女性64.9/10万，到2010年时，髋部骨折发生率上升到男性96.3/10万、女性126/10万[19]，到2015年，男性髋部骨折发生率稍有下降为90/10万，而女性上升为143.2/10万[20]。东北城市沈阳市也报道了1994年的50岁以上髋部骨折发生率，其中男性67/10万、女性81/10万[16]。来自武汉市的一项研究从在武汉市某院体检的28个单位中随机抽取14个单位60岁以上共1764例进行骨质疏松性骨折的调查，发现髋部骨折的发生率为男性308/10万、女性758/10万[17]。2008—2012年，来自上海市长宁区的一项研究报道了50岁以上人群髋部骨折发病情况，男性93.5/10万，女性188/10万[21]；安徽省合肥市在2010年的时候也对髋部骨折发病情况进行了研究[22]，发现合肥市髋部骨折的发生率为男性97/10万，女性144/10万；2009年有研究对广东韶关全市所有医院收治的髋部骨折患者进行筛查，对50岁以上人群的发生情况进行分析，男性标化年发生率14.0/10万，女性为9.5/10万[23]；来自云南红河地区哈尼族人群的髋部骨折的流行病学研究，采用随机整群抽样和入户的方法对60岁以上的2543人进行调查，发现髋部骨折的发生率为39.32/10万[24]。来自贵阳地区的抽样调查显示2011—2014年，50岁以上男性髋部骨折的三年发生率为150/10万，女性为90/10万[25]。在2019年，一项来自中国健康与养老追踪调查数据库的研究表明2015年时全国45岁以上人群的髋部骨折发病率为2.36%[26]。

整体看来，中国香港特别行政区、中国台湾省在髋部骨折发生率方面调查研究开始的较早，报告的人群发生率也比较高，与欧美等地报告的发生率水平相当[27-28]，而内地报告的髋部骨折发生率普遍较低，这方面的原因有待研究。根据北京市[11-12]、唐山市[19-20]等城市多次统计研究，发现中国内地的髋部骨折发生率在逐年增高。

2 中国各地区髋部骨折发生率的研究方法

纵观国内各地区髋部骨折发生率的研究，研究方法主要归纳为两种，一种是入院注册登记资料法，就是从当地卫生信息中心（包括台湾省[8-9]、北京市[11-12]、上海市[21]、合肥市[22]、）或各个医院（包括中国香港特别行政区[4-7]、唐山市[19-20]、沈阳市[16]、杭州市[30]、成都市[14]、韶关市[23]），抽取该地区所有收治髋部骨折患者的医院的入院登记资料，对髋部骨折的患者资料进行核实，再利用人口学资料，进行该地区髋部骨折发生率的计算。这种基于人群的髋部骨折发生率的研究方法假定人髋部骨折后都会选择去医院进行检查和治疗，虽然已有研究[9]证实基本所有的人髋部骨折后都会选择去医院治疗，但是在很多地方尤其是偏远农村地区，仍有部分患者由于经济原因选择在家休养，而不入院接收治疗[29]。如果不考虑未入院的患者，这一类的研究基本等同于普查。另一种方法就是抽样调查法，来自云南红河[24]和贵阳[25]地区的髋部骨折的调查，都是采用对全体人群进行随机整群抽样或随机抽样的方法，对抽样的人群进行髋部骨折的调查。而来自武汉市[17]和成都市温江区[18]的研究则是对来某院体检的患者进行抽样，对抽样人群进行髋部骨折的调查。进行抽样调查，必须要对样本量进行估计，根据之前我国各地区报道的髋部骨折在50岁以上人群中的发生率，这几个进行抽样调查的研究，样本量都有些偏小，结果可能都存在一定的偏倚[11-12]。

3 髋部骨折的直接原因

老年人髋部骨折最主要的原因是跌倒。来自杭州市的研究表明造成髋部骨折的前三位因素分别为跌倒（64.88%）、坠落（20.07%）与车祸（10.49%）[30]。而来自合肥市某两家医院1998—2002年的髋部骨折住院患者的研究表明[31]，跌倒扭伤是造成髋部骨折的最主要的原因，占所有骨折原因的73.44%，然后是车祸（13.80%）和坠落（7.84%）。而1994年沈阳市的髋部骨折流行病学研究表明[16]，摔倒（包括立位摔倒和骑自行车摔倒）占所有骨折原因的78.9%，其他是车祸与高处坠落。来自成都市1989年的髋部骨折流行病学研究表明[14]，跌倒（66.6%）和骑自行车（26.0%）是髋部骨折的最主要的原因。老年人跌倒是重要的公共健康问题，目前公认为老年人肌力与反应能力的降低是容易摔倒的直接原因，也是除骨质疏松以外，站立位摔倒就导致骨折的一个主要原因[32-33]。

4 中国髋部骨折经济负担

老年髋部骨折经常会导致残疾、甚至死亡等不良后果，给家庭和社会带来沉重的负担。经济负担包括直接经济负担和间接经济负担。由于多数髋部骨折患者需要手术治疗，老年患者基础疾病多，髋部骨折后的直接经济负担高于其他骨折[34]。目前，国内关于老年髋部骨折的医疗费用的研究数量较少[34-39]。研究表明，患者一旦发生了髋部骨折，其活动能力下降、生活质量受损、对家庭依赖性增大、社会医疗服务需求增加、精神和经济负担加重[40-42]。由于中国人口基数巨大及老龄化的加剧，骨质疏松性骨折尤其是髋部骨折的经济和健康负担日趋增大。髋部骨折经济负担的研究，可以为医疗资源的分配提供依据。来自中国西部2010—2012年的一项前瞻性队列[34]研究表明髋部骨折的年总费用为27283元人民币（4386美元），明显高于其他骨质疏松性骨折（脊柱骨折21474元、腕部骨折8828元）。其中，直接医疗费用占据总费用的85%以上，患者平均自报家庭收入每月仅有2307 ±88元（371±88美元）。来自北京协和医院的一项研究[35]表明，1998—2002年在协和医院住院的50岁以上髋部骨折患者直接医疗费用26352元，占直接经济负担的80.4%。复旦大学中山医院的一项研究报告了2000—2004年的55岁以上女性骨质疏松性髋部骨折患者的治疗费用情况，研究发现髋部骨折平均住院天数21天，住院治疗费用为11363～11967元，并且住院费用呈逐年上升的趋势[36]。同期上海交通大学的一项研究报道了随机抽取的101例患者的经济负担情况，患者平均住院费用15407元[37]。来自广东韶关市的14家二级以上医院的调查研究表明[38]，在2003—2006年，髋部骨折的平均住院费用为12184元，住院费用逐年增高。2015年，我国台湾省报道了一项骨质疏松性骨折费用的研究，研究表明在2006年1月至2009年12月髋部骨折的平均费用为5776元新台币[39]。现有研究表明，与年均收入相比，中国国内整体髋部骨折疾病直接经济负担较高[35]。随着老龄化社会的加剧，中国的骨质疏松性骨折尤其是髋部骨折数量剧增，骨折治疗费用等经济负担的估计有助于政府科学地制定医疗资源配置决策。

5 小结

除了我国台湾省与中国香港特别行政区，我国各地报道的髋部骨折的发病率逐渐升高，一方面是因为，中国各地的城市化进程迅猛发展，而城市化进程使居民生活方式发生了很大的改变[43]，如汽车、公交车、电动车代替了步行或自行车，如厕方式也由蹲坑变成了坐便、多层建筑代替了露天庭院，人们的体力活动骤减，日光暴露减少，导致骨质疏松的发生率增高，而另一方面，我国人口的老龄化速度十分迅速，到2017年底，我国60岁以上人群已经超过了两亿四千万，已达到总人口的17.3%。虽然我国的髋部骨折发生率也在逐年增高，但与发达国家澳大利亚[27]、美国[28]等相比，仍然处在较低的水平。这个现象目前还很难解释。有研究认为是中国的城市化进程还远远落后于发达国家的缘故，但是这里有一个悖论，在城市化进程落后的地方，人们收入一般较低，钙质和维生素D摄入也相对不足[44]，而这些正是发生髋部骨折的高危因子。

我国目前进行的髋部骨折的流行病学相关研究，主要是集中在中国香港特别行政区、台湾省及内地沿海及经济相对发达的地区，研究规模大小不一，研究质量也良莠不齐，还有非常广袤的内陆地区没有代表性的髋部骨折流行病学研究。髋部骨折给家庭和社会带来非常沉重的经济负担，但是国内髋部骨折疾病负担的相关研究还比较少，尤其是最近十年来，只有2010—2012年中国西部地区的一个前瞻性队列研究报道了髋部骨折的年总费用，国内亟需这方面的研究，为髋部骨折的预防和治疗相关的资源分配提供依据。