临床药师对1例子宫内膜癌伴骨转移患者的用药分析

郑飞浪 程林忠

1. 长治医学院附属和平医院药物临床试验机构，山西长治 046000；2. 长治医学院附属和平医院药学部，山西长治 046000

子宫内膜癌是发生于女性子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，在围绝经期和绝经后的女性中发生率较高。子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤，每年有较多的新发病例，目前是导致女性死亡的妇科恶性肿瘤之一。近年来，随着城市和农村大气环境的污染和人民不健康生活方式的增多，国内一些流行病学文献报道子宫内膜癌的发病率亦逐年升高，目前仅次于宫颈癌，居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位[1-4]。

当前，子宫内膜癌的治疗方法主要以手术治疗为主，辅助以放疗、化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗，手术后化疗为主要的治疗手段，但是肿瘤化疗存在较高风险，且子宫内膜癌骨转移患者化疗周期长，并发症多，患者除了要经受疾病对身体的损害，还要受到治疗药物尤其是化疗药物引发的伤，临床药师可根据自己专业的药学知识，结合患者具体的用药信息，为患者个体化治疗用药方案提出合理性建议，预防并及时处理由于药物引发的相关并发症和化疗及辅助药物的不良反应，减少患者身体和经济负担，提高患者用药依从性，提高治疗质量。本文以1 例子宫内膜癌骨转移患者为例，阐述临床药师对肿瘤化疗患者药物治疗分析，为促进临床合理用药，减少药物不良反应发生发挥的积极作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，65 岁，患者缘于“经期紊乱1 年余” 于2019 年2 月在门诊行诊刮术，术后病检示：（宫腔）子宫内膜样腺癌，高分化；送检宫颈组织中也见癌组织。2019 年2 月24 日于我院妇科行“经腹子宫+ 双附件+ 大网膜切除术”，术后病检结果提示：1. 子宫内膜样腺癌，中- 高分化，癌组织侵及中肌层及宫颈管；2. 子宫多发性平滑肌瘤；3. 子宫腺肌病；4. 慢性宫颈炎；5.（双侧卵巢）囊状卵泡；6.（双侧）输卵管结构未见异常；7. 另见网膜组织中未见瘤组织。2019 年3 月4 日给予紫杉醇脂质体210mg、洛铂50mg 化疗1 个周期。2019 年4月12 日行紫杉醇脂质体、顺铂方案化疗1 个周期。2019 年4 月28 日起行调强适形放射治疗+ 后装腔内放射治疗1 个周期，全盆放疗剂量48Gy/24 次，腔内5Gy/1 次。现放疗已结束，拟行全身化疗入院，门诊以“子宫内膜癌术后”收住。入院诊断：子宫内膜癌术后腺癌T3aN1M0 Ⅲc 期，kps 评分：90 分。

1.2 药物治疗方法

子宫内膜癌NCCN 指南2018 版推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有卡铂/ 紫杉醇、顺铂/ 紫杉醇、顺铂/ 拓朴替康和顺铂/ 吉西他滨。患者前一阶段于2019 年3 月4 日给予紫杉醇脂质体210mg、洛铂50mg 静脉化疗1 个周期。2019 年4 月12 日行紫杉醇脂质体+ 顺铂方案化疗1 个周期。疗效评价患者为疾病稳定（SD），无复发的情况，为减少患者化疗引起的不良反应，并避免化疗药物耐药，本周期治疗选择紫杉醇和卡铂[5]。

1.3 用药分析

结合患者的病情特点及子宫内膜癌化疗的相关临床治疗指南，关注患者下一步化疗方案中的用药信息，化疗期间全程药学监护。监护内容包括化疗方案、注意事项、给药剂量、不良反应、疗程以及用药教育，并对用药过程中出现的不合理用药及不良反应积极与医师沟通及时干预[6-7]。

2 具体用药

患 者 于2019 年7 月9 ～14 日 使 用 生 物 免疫抗肿瘤药物甘露聚糖肽注射液辅助治疗，用量20mL，溶媒为5% 葡萄糖注射液250mL，每日1 次，静脉滴注；9 日9：00、10 日6：00 和12 日6：00 口服地塞米松片10.5、10.5 和5mg；7 月9 ～10 日使用盐酸托烷司琼，用量5mg，溶媒为0.9% 氯化钠注射液250mL，每日1 次，静脉滴注；11 ～12 日甲氧氯普胺注射液，用量20mg，溶媒为0.9% 氯化钠注射液100mL，每日1 次，静脉滴注；10 日肌注40mg苯海拉明注射液；同日静脉滴注紫杉醇脂质体注射液210mg，溶媒为5% 葡萄糖注射液250mL，卡铂注射液450mg，溶媒为5% 葡萄糖注射液500mL；12 日注射用唑来膦酸4mg，静脉滴注，溶媒为0.9%氯化钠注射液100mL；12 ～14 日盐酸曲马多缓释片0.1g，每日2 次，口服。

3 病例分析

3.1 化疗药物选择合理性分析

患者临床诊断子宫内膜癌Ⅲc 期，淋巴结转移。根据子宫内膜癌NCCN 指南2017 版推荐，局部进展、转移复发子宫内膜癌患者常需进行最佳支持治疗。应当根据患者的体力状况决定单纯给予最佳支持治疗还是最佳支持治疗联合化疗。患者入院体力状况KPS 评分为90 分，所以，根据指南推荐子宫内膜癌治疗原则为Ⅲa 期依据病理分期和肿瘤分化程度，临床常见的治疗方案如下：①化疗± 放疗或②肿瘤靶向放疗± 化疗或③盆腔放疗± 阴道近距离放疗。本病历患者临床诊断为：子宫内膜癌术后腺癌T3aN1M0 Ⅲc 期，需要进行术后加化疗± 肿瘤靶向放疗，而患者2019 年4 月28 日起行调强适形放射治疗+ 后装腔内放射治疗1 个周期，全盆放疗剂量48Gy/24 次，腔内5Gy/1 次，本周期需进行全身治疗，全身治疗包括激素治疗和化疗。子宫内膜癌NCCN 指南2017 版推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：卡铂/ 紫杉醇、顺铂/ 紫杉醇、顺铂/ 拓朴替康和顺铂/ 吉西他滨。患者前一阶段于2019 年3 月4 日给予紫杉醇脂质体210mg、洛铂50mg 化疗1 个周期，2019 年4 月12 日行TP 方案（紫杉醇脂质体、顺铂）化疗1 个周期，疗效评价患者为SD，未复发的情况。临床医生依据上次化疗周期患者出现中度的胃肠道反应，本次化疗为减少患者因化疗引起的胃肠道不良反应，同时避免化疗药物耐药，本周期将TP 方案中的顺铂替换为卡铂，根据文献报道卡铂对消化道的刺激小于顺铂，卡铂中的化学结构较顺铂能减轻因铂类药物引起的肾功能损害、消化道反应等不良反应[8]，故治疗方案中药物选择符合指南和患者个体化用药要求。

3.2 紫杉醇致骨髓抑制、过敏反应等的监测及用药分析和建议

紫杉醇主要的不良反应为过敏反应及外周神经毒性，使用紫杉醇治疗的患者有中等程度的胃肠道反应，如恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘、胃黏膜损伤等[9]，化疗前预防性予以5-HT3 受体阻滞剂是合理的，可减少患者胃肠道反应的发生。临床药师同时提醒医生应关注患者的血液学毒性，因为化疗方案中紫杉醇和卡铂均有不同程度的骨髓抑制，一起联用有叠加作用，出现骨髓抑制的几率比较高，需要定期查血常规，必要时予以细胞因子对症治疗，同时化疗期间及化疗前后注意监测肝肾功，避免因使用细胞毒药物引起的肝肾功能性损伤。紫杉醇类药物引起体液潴留的不良反应合理的预处理可以减轻体液潴留。为预防体液潴留，给化疗患者在给化疗药前口服地塞米松，该患者给予两次分别服用10.5mg 进行预处理，从而有效降低紫杉醇类药物的毒副反应的症状。患者用药后出现指端麻木，临床药师建议医生给予苯海拉明抗过敏治疗，用药后，症状缓解。

3.3 抗骨转移药物用药分析

对于骨转移患者，美国临床肿瘤协会（ASCO）推荐应用双磷酸盐类药物，美国FDA 批准它是唯一对所有骨转移有效的双磷酸盐药，通过竞争抑制破骨细胞的活性，阻断病理性骨溶解而起到治疗作用，并可对抗癌症引起的高钙血症，缓解骨转移瘤引起的疼痛[10]。目前第3 代双磷酸盐类药物已经批准上市多年，第3 代双磷酸盐类药物在作用强度和治疗效果都优于前2 代双磷酸盐类药物。本案例选择第3 代双磷酸盐唑来膦酸治疗骨转移，选择合理。唑来膦酸常见的不良反应有感冒样症状，其中以发热最为常见，临床药师建议医生使用地塞米松片预防患者出现流感样症状，因为地塞米松具有抗炎、抗内毒素、抑制免疫、抗休克及增强应激反应等药理作用，经常被用于预防各类药物引起的过敏及治疗病毒性感冒引起的发烧等症状，临床医生采用药师意见，在使用唑来膦酸后未出现不良症状。

3.4 止疼药物的使用分析

癌症患者特别是中晚期患者常临床表现为身体疼痛，根据癌症疼痛诊疗规范2015 年版，癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制止痛药物不良反应，通过降低疼痛，能有效减少因治疗引起患者的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。本研究患者经过疼痛评分属于中度疼痛，根据癌痛药物治疗原则，中度疼痛可选用弱阿片类药物，由于患者既往没有使用过阿片类药物进行止痛，曲马多是一种合成的、具有中枢活性的非麻醉性镇痛药[11]，其对中枢阿片类受体有较弱且非选择性的亲和力，与其他阿片类药物不同，曲马多对呼吸和心血管抑制作用，成瘾性较吗啡低，本案例选择曲马多缓释片合理。同时临床药师提醒患者在使用盐酸曲马多缓释片时不可掰开、嚼碎服用，以免导致曲马多药物中毒，并尽量采取站位，慢慢用温开水送服，如果出现黑便及时告知医生进行处理，并注意调整饮食，食用软质、易消化的食物。

3.5 止吐的用药分析

恶性肿瘤患者在使用化疗药物时临床上常见不同程度的消化道反应，表现为恶心呕吐，因此需要在化疗周期内预防性使用止吐药物提高治疗质量。依据NCCN 止吐指南2018 版中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防，推荐第1 天采用5-HT3 受体拮抗剂联合地塞米松，第2 天和第3 天继续使用地塞米松，本案例中患者使用紫杉醇和卡铂为中度催吐，使用使用托烷司琼加地塞米松预防合理。在预防和治疗呕吐的同时，还应该注意避免止吐药物的不良反应[12]。本案例中使用托烷司琼，托烷司琼可引起头痛不适，一般可自行缓解，如果无法耐受，可给予非甾体抗炎药吲哚美辛等治疗。本次化疗期间患者使用托烷司琼第2 天，临床药师在化疗建议医生停用托烷司琼，医生反馈意见为患者临床症状有继续用药指征，根据医生讨论患者病情后，临床药师建议可以使用甲氧氯普胺替换，因为甲氧氯普胺为多巴胺受体拮抗剂，能促进胃排空，同时有轻微的5-HT3 受体抑制作用，建议被采纳，患者使用2d 后不适症状消失，可以停用止吐药物。

3.6 其他辅助治疗药物使用注意事项

甘露聚糖肽为免疫增强剂，化疗患者因使用细胞毒药物易对机体的免疫功能损伤，临床上常表现为免疫力低，适当的使用免疫增强剂是可以的，但是需要关注其不良反应。甘露聚糖肽引起的不良反应中过敏反应居多[13]，而且多发生在输注开始的10min 之内，所以使用该药最好要进行皮试，在输注该药的过程中注意监护，一旦发生过敏反应立即停药，并进行对症处理。

4 总结

该患者为子宫内膜癌伴骨转移，入院后行紫杉醇、卡铂方案化疗。临床药师通过对临床用药方案的分析，重点关注化疗过程中可能出现的药物主要不良反应和药物间相互作用，同时依据患者用药信息及时提醒医生，保证了患者用药安全、有效及经济合理，减少药物不良反应的发生，有助于提高临床医疗质量[14-15]。