陶晓华教授运用加味瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹经验

吴梦玮 陶晓华

1. 北京中医药大学东方医院，北京 100078；2. 北京中医药大学中医学院，北京 100029

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主要表现的一种疾病，轻者感觉胸闷，呼吸欠畅，重者出现胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。汉代张仲景在《金匮要略》中首次提出“胸痹”的名称：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。本病属于“冠心病、心绞痛、心肌梗死”范畴。随着人民生活水平的提高，冠心病已逐渐年轻化，发病率逐年攀升，受累人群逐步增加。根据《2015 年中国卫生和计划生育统计年鉴》统计，我国人群2002 ～2014 年急性心肌梗死发病率上升，并随患者的年龄增加而增加，40 岁开始上升，其递增趋势近似于指数关系，80 岁及以上人群心血管病病死率增加更为显著。2017 年中国心血管病报告指出中国心血管病死亡率居各病因之首，占居民疾病死亡构成的40% 以上[1]。

陶晓华教授是北京中医药大学主任医师，从事中医辨证辨病规律和中医专病通治方的研究工作近30 年，擅长心血管系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、鼻炎、皮肤病、糖尿病、痛风、小儿生长发育不良和消化功能障碍以及相关杂病的治疗。笔者有幸得以跟随陶师学习，现将其运用加味瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹之证的临床经验报道如下。

1 病因病机

胸痹一病的发生，虚实夹杂，实者多因寒、瘀、滞、痰为主，虚者多见脏腑阴阳亏虚，心脉失养[2]。其实者，寒邪致病，与季节气候密不可分，寒为阴邪，易袭阳位，心在五脏属阳中之阳，气候寒冷，阳气受损，温煦无力，阴邪上犯心阳，寒凝血脉，导致胸闷胸痛、心悸频发；寒凝郁遏阳气，血脉凝滞，血行不利，脉络失养，心脉痹阻，发为胸痹；饮食不节，滋腻伤脾，脾失健运，痰湿内生，痰瘀互结，壅塞心脉，心阳失旷，而发胸痹。其虚者，非独心也，与五脏六腑皆相关，劳倦内伤，气虚不能行血，血脉不充，可发胸痹；年老体虚，肾阴亏虚，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，心脉痹阻而痛。虚实二者，互为因果，相互转化，日积月累，发作趋于频繁。

陶师认为，胸痹病位在心，病机本虚标实，虚实兼杂，其本为心阳脾阳不足、气血运行受阻，概因饮食不节，过食肥甘、或生冷、或辛热之品，碍脾伤胃，脾阳困阻，中焦运化无力，痰壅湿盛，犯扰心胸，心阳受遏，气机不畅，心脉痹阻，遂成胸痹；或因肝气郁结，烦恼压力，忧思伤脾，肝郁乘脾，水运失司，聚生为痰，痰浊中阻，复损脾阳，痰浊上扰，困郁心阳，心脉痹阻，发为胸痹。其标责于外寒袭体，病患素体阳气不足，若遇外寒乘体，寒凝束表，直中心胸，心主血脉，寒性凝滞，血脉不畅，发为胸痹，故此也是本病多发于冬季的原因。本病虚实兼杂，亦由痰、瘀所致：痰浊困阻中焦，心胸气机被遏，痰瘀互结，脉络闭阻，气结胸中，痞结心下，胸满闷不通，为其实者也；气虚气滞同时发难于血脉，血行不畅，日久虚而失养，不荣而痛，为其虚者也。

2 遣方用药

在长期临床实践中，陶师对胸痹进行了辨证论治、辨病论治、病证合参等多途径探索，认为胸痹一证，兼有瘀、痰、虚、实等多重因素，不可片面观之，其病机可归纳为阳虚寒凝、痰浊阻滞、痰瘀互结，治法当为温阳化痰、宽胸散结、益气养阴、活血行气，故以《金匮要略》中经典方剂瓜蒌薤白半夏汤为主方，联合益气、活血、滋阴、行气等药物，组方加味瓜蒌薤白半夏汤，方药组成为全瓜蒌30g、薤白8g、枳实10g、桂枝10g、法半夏10g、太子参20g、五味子10g、生地黄20g、炒枣仁20g、丹参15g、红花10g、檀香3g（后下）、炙甘草6g。

3 组方分析

3.1 温阳药

胸痹一病，“阳微阴弦”，上焦为阳位，阳气不足，阴必袭之，胸背疼痛者，血脉痹而不通，当用辛温之药，使阳气得行，故用薤白、桂枝，薤白宽胸散结，现代研究证明可增强机体免疫力，具有保护心肌、扩血管、抗凝、降脂等作用[3-5]；桂枝助阳化气，在本方中起到温达通阳的作用，具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗过敏、镇痛、降血糖、保护心血管等作用[6]。两药联用，辛散苦降、温阳通脉，驱散阴寒之凝滞，温通胸阳之痹结。

3.2 化痰药

痰浊内停，是胸痹的重要病因之一，寒邪痹阻，脾运受遏，痰湿化生，进一步加剧血行不畅，故化痰之力，不可不足。瓜蒌涤痰散结、宽胸理气，有扩冠脉、降胆固醇、保护缺血心肌的作用[7]；半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功效，现代临床研究表明半夏有止咳平喘、抗炎、抗衰老、镇静等作用[8]。将法半夏与瓜蒌连用。清化寒邪内停之寒痰，并行气开郁，导痰下行，宽胸散结，温通胸阳，去除痹痛。

3.3 行气药

疼痛之证，无外乎不通则痛与不荣则痛，不通者须行气导滞、畅通经脉，选用辛温之品最为恰当，枳实、檀香均为辛散温通的良药，枳实具有强心、抗氧化、抗菌、镇痛、抗血栓等药理作用[9]；檀香擅于利心胸、宽胸膈，散寒调中，行气止痛，可治疗寒凝气滞之胸痹疼痛。

3.4 活血药

痰瘀互结是胸痹的主要病机之一，久病多痰多瘀，二者相结，阻遏血行，血行不畅，痰瘀更著，故活血化瘀为心系病症必用之法，丹参、红花活血通经、祛瘀止痛，善于治疗血脉瘀阻的心胸疼痛。经过多年药理研究证实，丹参是活血化瘀的代表药物，具有改善微循环、降压、扩血管、降脂、防治动脉粥样硬化等作用[10]；红花具有抗炎、抗氧化等作用[11]。

3.5 益气养阴药

胸痹虚者，责之于气阴不足，且患病之人多为年老体弱者，阴阳俱不足，阴火已无力，故以太子参轻补脾肺之气，同时取其保护心肌、抗应激、抗炎等功用[12]；生地黄、酸枣仁滋阴津、清虚热、养心神，亦应用酸枣仁镇静护脑的作用[13]，对胸痹疼痛、心悸不安有很好的疗效。

3.6 现代研究

瓜蒌薤白半夏汤作为化痰通阳的重要方剂。王剑等[14]依据蛋白聚糖对动脉硬化的作用机制，发现瓜蒌薤白半夏汤能明显降低新西兰兔动脉壁蛋白聚糖中硫酸软骨素蛋白聚糖、硫酸皮肤素蛋白聚糖含量，这一作用提示瓜萎薤白半夏汤可通过调整动脉壁蛋白聚糖代谢而达到减轻动脉硬化的病变，从而缓解动脉硬化冠心病的症状。朱伟等[15]研究痰瘀同治法对心肌缺血大鼠的作用及其机制，以瓜蒌薤白半夏汤为化痰主方，发现化痰法能升高大鼠体内的血栓素B2，增强一氧化碳（NO）活性，降低心肌酶（CK-MB）水平，减少心肌损伤。

4 病案举例

4.1 病例1

2019 年7 月13 日，张某，男，54 岁，主诉反复胸痛、胸闷、心悸20 年就诊。患者20 年前因反复发作胸痛、胸闷、心悸，行心脏彩超示：肥厚性梗阻性心肌病。间断治疗，病情时常发作，每于活动后上述症状加重，体型肥胖，动辄气喘汗出，夜间盗汗，双上肢麻木，左侧尤甚，纳食可、夜眠安，二便调，舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑数。既往有再生障碍性贫血，白细胞、红细胞、血小板均低于正常值。该患者中医诊断：胸痹，辨证分型：痰湿内蕴、气虚血瘀，治法：宽胸散结、活血化瘀，处方：全瓜蒌30g、薤白8g、枳实10g、桂枝10g、法半夏10g、生龙骨30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、太子参20g、五味子10g、生地黄20g、炒枣仁20g、生黄芪10g、丹参15g、红花10g、川芎10g、泽泻10g、檀香3g （后下）、炙甘草6g。陶师分析此患者病情，其有明确的心脏形态结构病理性改变，心功能受累后出现胸闷、心悸症状，体态肥胖，痰浊内生，在验方基础上加用泽泻联合桂枝，取其利水渗湿之功效；动辄汗出，气虚卫气不固，活动后胸闷、心悸加重，提示气虚，故加用生龙骨、生牡蛎镇静安神，生黄芪益气固表；患者舌质暗红，久病必有瘀滞，用川芎以行气活血、化瘀止痛。

2019 年7 月27 日，患者二诊，诉胸痛次数明显减少，程度明显减轻，仍有气喘、心悸、汗出症状，无双上肢麻木，纳食可、夜眠安，二便调，舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑数。中医诊断：胸痹，辨证分型：痰湿内蕴、气虚血瘀，在前方基础上加用苏子10g、桑白皮10g、杏仁10g，陶师强调，此患者胸闷、胸痛症状好转，因前次注重宽胸散结、理气化痰，但气喘症状未缓解，此次应酌情应用宣肺降气之苏子、杏仁、桑白皮，以观后效。

2019 年9 月7 日，患者三诊，主诉胸痛、胸闷、气喘症状明显缓解，仅过度劳累后出现，仍时有心悸，自汗盗汗，口干喜饮，纳食可、夜眠安，二便调，舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑数。中医诊断：胸痹，辨证分型：痰湿内蕴、气虚血瘀，处方：生龙骨30g （先煎）、生牡蛎30g（先煎）、生石决明30g（先煎）、生龙齿30g（先煎）、全瓜蒌30g、薤白8g、枳实10g、桂枝10g、法半夏10g、太子参20g、五味子10g、生地黄20g、炒枣仁20g、生黄芪10g、丹参15g、红花10g、川芎10g、泽泻10g、檀香3g （后下）、炙甘草6g。陶师分析，患者前期主诉症状基本缓解，独心悸仍迁延不愈，此次加大重镇安神药物力度，生龙骨、生牡蛎、生龙齿、生石决明连用，以增加疗效。服药1 个月后，电话随访患者，诉胸痛、胸闷、心悸、气喘症状均明显好转，1 个月无发作，遂嘱其勿过度劳累、避寒暑、畅情志，避免胸痹症状再次发作。

4.2 病例2

2018 年11 月24 日，李某，女，41 岁，主诉胸闷、背痛半年余就诊，患者半年前无明显诱因出现胸闷、背痛、心悸症状，自服速效救心丸半小时后可缓解，行多项检查未见明显器质性病变，平素易头晕，畏寒，敏感多思多虑，口干喜饮，纳食可，夜眠轻浅不安，二便调，舌质暗红少苔少津，脉细数。该患者中医诊断：胸痹，辨证分型：寒凝心脉、痰瘀互结，治法：温阳宽胸散结、活血化瘀生津，处方：全瓜蒌30g、薤白8g、枳实10g、桂枝10g、法半夏10g、太子参20g、五味子10g、生地黄20g、炒枣仁20g、丹参15g、红花10g、天冬10g、麦冬10g、檀香3g（后下）、大枣10g、炙甘草6g。陶师分析此患者多次检查无器质性病变，则系心脉失养所致胸痹、心悸，平素畏寒，阳气亏虚，阴邪入里，可致寒凝心脉，多思多虑，气机不畅，寒痰凝结，与瘀互结，导致心血不足，气血化生不利，口干渴且舌质少津，故在验方基础上须加用天冬、麦冬滋阴生津，大枣荣养血脉。

2018 年12 月8 日，患者二诊，诉服药一周后胸痹、心悸症状明显好转，无胸闷、背痛，但背部畏寒，如冷铁浮于背部，腰骶部酸痛，活动后尤甚，口干好转，纳食可，夜眠轻浅欠安，二便调，舌质暗红少苔，脉细数。该患者中医诊断：胸痹，辨证分型：寒凝心脉、痰瘀互结，治法：宽胸散结、活血化瘀，在上方基础上加用生龙骨30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）以重镇安神，以制心悸；其背部畏寒如浮冷铁，用葛根10g、白芍10g 发汗解表、养血止痛；因其腰骶部酸痛，加续断15g、桑寄生15g，补益肝肾、强筋健骨，待观其疗效。

2019 年1 月27 日，患者三诊，诉前述症状均消失，纳食可，夜眠安，二便调，陶师嘱其避风寒、畅情志，防复发。

5 小结

胸痹一病，发病甚广，可为心脏器质性病变的症状之一，也可为功能性病变的常见表现，尤其在无器质性病变的情况下，现代医学往往缺乏规范化治疗方案，而中医在本病治疗上有多种方法，疗效甚佳。陶师应用加味瓜蒌薤白半夏汤，全方配伍，补泻兼顾，主辅有序，直中本病气虚寒凝、痰气阻滞、痰瘀互结的核心病机，对胸痹起到明显改善的作用。