胃镜下组织胶水与应用生长抑素序贯治疗难治性非静脉曲张上消化道大出血的探索

刘未雄，王 强，李利娟，唐亚平，冯 灿

湘潭市中心医院消化内科，湖南 湘潭 411100

非静脉曲张性上消化道出血在临床上非常常见，一般以消化性溃疡为主［1］，其他有恶性溃疡，Dieulafoy病变等，这里说的难治性出血指的是用药物及内镜下常规的止血方法如氩气电凝、注射肾上腺素及应用金属钛夹等方法［2-9］不能有效止血的患者，这部分患者可能需要进行外科手术或者介入治疗。湘潭市中心医院自2014年起用组织胶水注射治疗这部分患者，取得了一定的疗效，现回顾性分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

湘潭市中心医院于2014年7月—2019年6月间，共用组织胶水（型号/规格1050060，Carl-Braun-Str.1 34212 Melsungen,Germany）与应用生长抑素（扬子江药业）序贯治疗难治性非静脉曲张上消化道大出血患者22例。其中男15例，女7例，年龄19～91岁，平均年龄68.7岁；均为呕血和（或）黑便入院。病程30 min～7 d，均在胃镜下可见到病变活动性出血，呈喷射性出血或不停渗血。其中胃角巨大溃疡6例，胃底恶性溃疡3例，十二指肠球部溃疡6例，十二指肠球降交界处溃疡5例，残胃术后近吻合口溃疡2例。溃疡大小都在1.5 cm×1.5 cm以上。

1.2 治疗前准备

术前评估心肺功能，评估患者内镜的耐受情况，在无心肺功能不全，无脑血管意外及急性心肌梗死等情况后，患者及家属知情同意并签字。内镜诊疗前常规配血、补液、支持对症等治疗。

1.3 治疗方法

在胃镜发现出血灶活动性出血后再次让家属观察出血情况，再次简单沟通，给予生理盐水1.5 ml+组织胶水0.5 ml+生理盐水1.5ml注射于出血点的基底，视情况再次给予类似注射，球降交界处溃疡出血的患者因操作空间小，一直活动出血，无法见到血管基底，先用内镜注射针于估计的出血点周围注射1∶104肾上腺素，3～4点，每点注射0.5～1 ml，使喷血转为渗血或出血停止，再用上述方法注射组织胶水，注射后观察5 min左右无活动性出血即停止操作，组织胶水用量1～6支，内镜止血后给予生长抑素持续静脉泵入（0.25 mg/h），共用3～5 d。继续监测生命体征，禁食、支持对症治疗。

1.4 疗效判断标准

止血成功标准：内镜下观察到即时止血，观察72 h无再出血征象，血流动力学稳定。

2 结果及并发症

本组用组织胶水注射与应用生长抑素序贯治疗难治性非静脉曲张性上消化道大出血的止血成功率为100%。22例经内镜治疗后有5例出现上腹不适及轻度腹痛,自行缓解，有1例球部溃疡出血注射后出现明显的腹痛，经用杜冷丁对症后好转，术后观察及检查无异位栓塞。有2例出现低热，经抗生素治疗3天后恢复正常，未发现其他与注射治疗有关的并发症。

3 讨论

非静脉曲张性上消化道出血是临床常见急危重症，内镜下注射药物通常有肾上腺素、高渗盐水、凝血酶、无水酒精、鱼肝油酸钠及其他硬化剂等。肾上腺素注射止血机制通常认为是由于注射后可使溃疡及其周围血管收缩，局部肿胀压迫血管止血及血小板聚集所致。组织胶水是α-氰基丙烯酸正丁酯（Histoacryl）是一种水样固化物，与血液接触后可即时产生聚合反应，从液态转为固态，阻断血流，发挥其栓塞和止血的作用。生长抑素具有抑制所有消化液分泌和减少内脏血流量的作用，可降低出血血管的张力，促进损伤黏膜修复。本组有5例第一次行内镜止血时用的就是金属钛夹联合肾上腺素注射治疗，但均于24 h内再发大出血，行第二次内镜治疗用组织胶水均成功止血。本组观察到止血成功率100%，有两例患者为91岁老人，1例为胃底巨大溃疡出血，1例为胃角巨大溃疡出血，要考虑恶性溃疡出血，因年龄太大，家属均不愿意手术治疗，胃底溃疡出血的因出血量太大，胃底全是鲜血，无法见到病灶，将患者头部抬高才找到病灶，又因视野不好，用了6支组织胶水才止血成功，此2例91岁的患者均住院1周康复出院。本组观察到并发症少且轻微，并且内镜治疗时间短，内镜成功止血后患者获益相当大，值得承担内镜检查的风险。

对急性上消化道出血患者，胃镜检查时间很重要，要掌握好检查和治疗时机，有研究表明，消化道出血发生12 h以内行胃镜下治疗，能够降低患者再出血发生几率及死亡率［10］。内镜检查时即应备好止血器械及药物等。早期胃镜检查及即时的胃镜下止血治疗对患者明显有益，因随着患者出血的加重，病程的延长，患者的全身情况只会变差，内镜下治疗的条件只会更差。对于血压不稳定，休克患者，严重出血，血红蛋白低于50 g/L患者要争取条件积极输血，补充血容量抗休克，在争取患者家属知情同意并签字等后建议早期床旁胃镜检查，早期行内镜下止血治疗，急诊内镜检查便于早期发现病灶并即时治疗，而内镜医生对止血方法的判断对患者是非常关键的。病灶大，出血部位不佳，估计为恶性溃疡可能大，如果此时见到视野里是喷射性出血或不停渗血等，常规胃镜的止血方法估计很难止血，此时如果用组织胶水注射治疗会达到很好的效果。国外有文献报道,内镜下止血失败率在10%左右，失败的原因与休克、活动性出血，病灶视野不清及溃疡大小等有关，对内镜下止血失败的患者要争取时间早期转外科手术治疗。本组有3例患者胃镜检查前血红蛋白仅35 g/L左右，结果胃镜进去见到的都是血管喷射性出血，如果不是及时的胃镜检查及即时的胃镜止血，患者的预后肯定又会不一样。胃镜检查前一定要与家属充分沟通，术中让家属看到活动性出血，有助于家属的配合治疗。此种难治性出血因病灶太大，或者位置在球降交界处，无操作空间及操作视野，用金属钛夹及其他方法均无法取得好的效果，如果有OTSC金属夹也可能是一种好办法［11-12］，但OTSC目前应用并不广泛，且费用高。一般内镜止血第一次不成功后可以进行第二次内镜下止血治疗，但不可反复行内镜下治疗，以免贻误了手术时机。

日本已将胃底静脉曲张治疗首选使用组织黏合剂［13］，但组织胶水操作不当易发生并发症［14］，最严重的是异位栓塞，包括肺、脾甚至胰腺栓塞，应引起重视。非静脉曲张性上消化道出血注射组织胶水的方法与胃底静脉曲张注射的方法不一样。此种“三明治”法用的是生理盐水，组织胶水的针管内不带空气，进针时带45度角斜着进针，边用生理盐水边观察，目的是为了防止组织胶水注射太深太远入血管内，防止异位栓塞的发生。注射于出血的血管基底可减少组织胶水的用量。对球降交界处没有视野观察的情况下可以先盲注几点肾上腺素盐水，让视野清楚后再注射组织胶水。本组有1例出现注射后腹痛剧烈，分析可能与组织胶水注射入血管内有关，但因组织胶水没有进入血管太深及太远，经杜冷丁对症后即好转，术后查腹部CT及血管成像等检查也没发现异位栓塞的征象。

还有一种临床情况是胃镜进入胃腔后只见到满视野的鲜血或血凝块，这时就相当考验操作医生的心理素质，怎么找到空隙来发现出血的病灶是关键。内镜医生一定不能慌，要先粗略观察胃十二指肠，以帮助判断最可能的出血部位，一般来说这种大出血出血部位会有活动性出血，或有粗大的血凝块附着在病灶上，会很容易判断具体的出血部位，必要时可以用圈套器或异物钳等清除血凝块，充分的用2%去甲肾上腺素盐水等冲洗出血部位，胆大心细的操作，还要注意患者的生命体征，要助手鼓励患者，也是成功的条件之一。

用组织胶水注射与应用生长抑素序贯治疗难治性非静脉曲张上消化道大出血疗效可靠、安全、简便。我们认为此方法在无其他设备的基层医院是一种可行的非手术疗法,值得临床推广。但因例数不多，其确切疗效有待进一步观察。