多学科协作模式在脑梗死二级预防中的应用

李艳景 谈 玲

(1.重庆市垫江县中医院脑病科；2.重庆市垫江县中医院检验科 重庆垫江 408300)

统计分析显示，目前，我国每年新发脑梗死约200万人。据国家卫生部死亡原因构成的调查显示，连续五年来，脑卒中成为我国排名第二的死亡原因，在国际上亦是如此。[1]

脑梗死的五年复发率为40%，复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。因此，患者在脑梗死首次发病后有必要尽早开展二级预防工作，干预易导致脑梗死发生的危险因素。这对脑梗死患者来说意义重大。

首次脑梗死患者发病1个月，大部分在医院接受正规的治疗、康复、护理，有很好的健康管理方法。但是，患者出院回到社区后，缺少有效的二级预防监管。来自于农村的脑梗死患者因其在交通、经济、文化水平、健康意识等方面的局限性，其脑梗死的二级预防相对于城市患者更差。

随着医学学科的不断细分，学科之间融合交叉并以一定形式组织起来形成多学科协作模式(Multi-disciplinary treatment，MDT)，这已经成为国内外医院不断探索和实践的医学新模式[2]。我院脑病科通过采用多学科协作，优化救治策略，对农村脑梗死的二级预防进行了探索，现介绍如下。

一、组建脑梗死健康管理团队

我院由神经内科医生2名、护士1名，心内科医生1名，内分泌科医生1名，检验科医生2名，放射科医生1名，组建脑梗死健康管理团队，同时邀请家属作为健康管理团队的一员参与干预。神经内科医生总体负责脑梗死健康管理，心内科、内分泌科医生分别负责相关专业咨询；检验科及放射科医生协助完善相关辅助检查；护士负责电话随访；家属作为参与者、合作者和被服务对象；团队设立专用的随访电话。

二、出院时健康教育

在患者出院时，护理人员要进行健康教育，使患者本人及主要居家照顾者明白脑梗死复发的主要因素，认识到反复发作的严重危害。只有患者及家属从思想上引起了足够的重视，才能积极、主动地配合医务人员进行二级预防。

三、出院时建立患者健康管理档案

健康管理档案包括患者入院时的基线资料、疾病状况(包括血压、血糖、血脂、心脏病)、膳食偏好、吸烟、酗酒、家庭经济收入、主要居家照顾者的教育和支持情况等信息。这些信息与医院制定的患者出院二级预防方案，一并录入计算机系统，形成档案。这些档案作为护士电话随访的依据。

四、定期电话随访

健康管理团队负责每1周对主要居家照顾者进行电话随访1次，随访内容包含：了解患者是否遵出院医嘱用药，指导遵医嘱用药；是否遵医嘱执行膳食、运动、戒烟、限酒，指导合理膳食，督促患者合理运动、戒烟、限酒；了解主要居家照顾者的教育和支持情况；督促患者出院后按规定复诊。

电话随访时，随访者首先回答患者提出的问题，然后结合健康档案记载的信息资料，根据患者目前的实际情况进行指导，咨询时间一般为8～10min。每次随访后，护士将随访内容予以整理并如实录入计算机。如果部分问题不能当场回复，护士则做好标识并反馈给管理团队相关专业人员，寻求解决方案并尽快回复。

五、定期复诊

复诊团队由神经内科医生、内分泌科医生、心内科医生各1人及护士1人共同组成。团队选择独立诊断室，每次复诊以上人员均参加，每周三下午1次。第一次复诊时间为患者出院后半月，以后每月1次，复诊时间提前或者延后均不超过1周。

复诊内容包括：指导患者合理膳食、运动、戒烟、限酒；查心电图、血压、肝肾功、血脂、血糖、糖化血红蛋白、凝血四项、血常规，等等。医院调整制定二级预防方案，督促主要居家照顾者遵照执行。主治医生将以上所有信息录入电脑。护士以此为依据进行电话随访。