多学科协作诊疗模式救治产科凶险性前置胎盘14例分析

罗健英 刘菊梅 严 语 卢 丹

1.江苏省苏北人民医院，江苏扬州 225001；2.扬州大学医学院临床医学系，江苏扬州 225001；3.江苏省苏北人民医院预防保健科，江苏扬州 225001

20世纪90年代Chattopadhyay[1]提出凶险性前置胎盘的概念，指有剖宫产分娩史，此次妊娠诊断为前置胎盘，并且胎盘附着于子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。前置胎盘是发生胎盘植入最重要的危险因素，其他危险因素占发生率的1%～5%[2]。近十年来由于我国的剖宫产率、人工流产率一直居高不下[3-4]以及二胎政策的全面开放，凶险性前置胎盘发生率也随之呈上升趋势[5]。因胎盘与子宫壁难以剥离，导致产后急性大出血，可能危及母婴生命，胎盘植入膀胱时，可能会切除部分或全部膀胱，术后影响产妇生活质量[6-7]。胎盘植入是围产期紧急行子宫切除的第二最常见的适应证[8]。凶险性前置胎盘造成母儿高风险，给产科临床工作提出了更高的要求。为提高凶险性前置胎盘的救治效果，降低母儿死亡率，提高子宫保留率，我院组建了由产科、影像科、泌尿外科、手术室、麻醉科、介入科、输血科、重症医学科、新生儿科等多学科协作的团队，运用多学科诊疗模式救治凶险性前置胎盘效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年1月～2019年5月收治前置胎盘孕妇422例，其中通过彩色多普勒超声或MRI检查明确诊断为凶险性前置胎盘患者14例，发生率为3.31%，产妇年龄24～45岁，平均（31.7±5.1）岁，1次或2次剖宫产史9例，阴道分娩史5例，人工流产史7例，其中合并胎盘植入者5例（35.71%），完全性前置胎盘伴植入者4例（28.57%）；手术所用麻醉方法为全麻或硬膜外麻醉，其中全麻12例，硬膜外麻醉2例。

1.2 救治策略与方法

由产科及医务处牵头组织麻醉科、手术室、泌尿外科、重症医学科、输血科、影像科、介入科、新生儿科等多学科联合会诊和讨论，制订手术分级、手术相关人员配备、各科室协调配合等。各学科医务人员应提前做好抢救产妇及胎儿的准备，备好应急处理方案。

1.2.1 术前评估 4例孕妇因大出血急诊行剖宫产手术，其余10例孕妇病情相对平稳，均先予以充分的术前评估。评估内容包括，（1）基本情况：生命体征是否平稳，是否有合并症；（2）辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性标志物等；（3）胎儿情况：确定胎儿孕周及成熟度、有无胎窘、是否存活；（4）胎盘情况：通过彩超详细检查胎盘是否植入、植入程度，植入的胎盘与邻近器官的关系，如果彩超无法明确时，进一步MRI检查胎盘植入情况；（5）估计可能的手术时长及产妇的失血量。

1.2.2 术前准备 包括病情沟通、手术室、麻醉科及输血科等的准备。（1）患者病情沟通：术前应由高年资、经验丰富的本院医师向患者及家属进行谈话，充分告知病情、术中术后的注意事项及可能出现的并发症，签署手术知情同意书及输血同意书，按照麻醉手术要求做好禁食及备皮准备。（2）手术室：最好将患者安置在杂交手术间，以便同时行介入干预手术，专科手术人员提前到手术室，备齐手术用物，所有术中可能用到的仪器设备处于开机备用状态，提前将手术床及婴儿复苏台加温备用。（3）麻醉科：麻醉医师应对产妇做好术前访视，由高年资麻醉医生负责，根据患者病情准备全麻插管用物或腰麻穿刺包、动静脉穿刺包，术前行深静脉置管方便术中测定中心静脉压、血气分析，以便更加直观检测患者情况，以及做好抢救休克、止血和输血的准备。（4）输血科：确认孕产妇采集足够的血样本，准备足量的红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及纤维蛋白原。冷冻血制品一般需45min解冻，备好输液加温系统；输注红细胞和血浆比例为1∶1，估计患者输血量超过1600mL时，使用血液制品的条件可适当放宽；为手术开启绿色通道，缩短术中取血时间。

1.2.3 术前转运 接到手术通知，转运人员应及时到病房接患者入手术室，当患者病情危重时，需由医生陪伴转运，并携带转运监护仪及氧气包，如患者出现大出血、胎儿宫内窘迫等紧急情况，则由病房医护人员第一时间转送入手术室，转运时应注意携带影像学检查报告、促进子宫收缩的药品等。

1.2.4 术中处理 （1）产科与麻醉科：术前深静脉置管后，即刻开始输注悬浮红细胞600mL。所有产妇均选用下腹部纵型切口。术中观察子宫下段切口区域有无胎盘植入所表现的静脉曲张及充盈情况，参考术前检查的胎盘部位，如胎盘附着于子宫侧壁，选择对侧切口避开胎盘，打开子宫下段切口后，纳入研究的所有孕妇均有大量出血，迅速取出胎儿，如手术过程中出血约2000mL时，积极抗休克治疗，加快输入胶体液及输血速度，如血压持续降低，予以去氧肾上腺素和去甲肾上腺素静脉泵注升压治疗（根据血压具体情况调整用量），尽量使动脉压维持在65mm Hg以上，以保证重要脏器的血流供应[9]。胎儿娩出后立即用组织钳钳夹子宫切缘，用大纱布填塞宫腔压迫止血，并予以欣母沛 250μg（Pharmacia and Upjohn Company LLC，批准文号H20030189）注射宫体，静脉快速滴注缩宫素20U（南京新百药业有限公司，H32025282）；同时介入科随即进行介入干预，当子宫出血明显减少时，仔细检查胎盘附着部位与子宫肌层关系，周围组织是否有植入的胎盘组织，若胎盘植入面积小可以完全剥离时，尽量予以清除干净，局部缝合止血仍有明显出血，则可行子宫B-lynch缝合术；若胎盘植入面积过大（直径＞6cm）则勿强行剥离，可能有子宫切除的风险，做好手术准备[9]。手术结束，观察患者产后无活动性出血情况后，转送至ICU，双侧腹股沟加压包扎6h，制动12h。（2）介入科：剖宫产手术前于髂内动脉或子宫动脉置管，分娩后如发生严重出血，可立即向双侧球囊注明胶海绵颗粒栓塞髂内动脉或子宫动脉，临时阻断血流，减少出血。动脉栓塞时间越短越好（lh内相对安全[10]），待缝好子宫及切口后，确认双侧子宫动脉栓塞止血完全后退出导管。（3）泌尿外科：怀疑胎盘植入到膀胱时，需请手术熟练的泌尿外科医生上台，术前放置膀胱镜输尿管支架，以便帮助了解输尿管的走行，避免术中因出血汹涌致视野模糊，盲目操作造成膀胱和输尿管的损伤；同时做好修复泌尿系统损伤的准备。（4）新生儿科：做好气管插管、药品等抢救新生儿窒息及休克的准备。（5）其他：抢救设备齐全及具有经验丰富的护士在场。

1.2.5 术后管理 （1）ICU监护：警惕心、肾功能不全、输血相关的肺损伤等；严密观察各项生化指标，观察有无活动性出血；积极抗感染治疗。（2）心理疏导：对于子宫已经切除或新生儿死亡的产妇，应关注其及家属心理情况。

1.3 统计学方法

使用SPSS19.0对收集的数据进行分析，符合正态分布的定量资料用（）表示。

2 结果

14例患者中无一例死亡，4例孕妇切除子宫，其中2例因急诊大出血合并胎儿宫内窘迫行急诊手术，另1例因胎盘植入面积过大，保守治疗无效后行子宫全切术，还有1例有多次人流史和2次剖宫产手术史，术中发现胎盘植入并穿透膀胱，切除子宫的同时并请泌尿外科术中协助行膀胱修补术；其余10例成功保留子宫。手术持续平均时间为（108.7±35.8）min，术中平均失血量为（2300±558）mL，1例新生儿因重度窒息抢救无效死亡。

3 讨论

凶险性前置胎盘容易合并胎盘植入，无法预估孕产妇治疗过程中的难度，如导致大量输血、围产期子宫切除、膀胱部分或全部切除、入住重症监护病房、伤口感染和住院时间延长等[11-12]。孕晚期对于高危孕妇行产科B超检查时，仔细观察胎盘位置，B超无法清楚判断时可以进一步选择MRI检查，MRI对软组织的分辨率高，随着超声及影像学对凶险性前置胎盘的逐步认识，术前对其诊断率明显提高，早期发现可以给产科医生处理此类孕妇留有充裕的时间，充分评估风险，做好一切可能的救治准备。对于孕期产检发现胎盘位置异常的孕妇，应加强管理，时刻关注孕妇是否有临床症状及B超显示的胎盘情况。根据孕晚期B超检查前置胎盘的类型、孕妇的临床症状、胎儿宫内情况等，选择适当的时机终止妊娠，择期剖宫产术明显要好于急诊剖宫产术，本研究中4例孕妇切除子宫，其中2例是因急诊手术同时切除子宫。多学科组建的团队可以对孕妇的病情进行全方位评估，避免对术中突发情况的盲目处理，减少术中失血量，及时抢救母儿生命。

随着国家加强对高危孕产妇的孕期管理，手术技术和介入等辅助技术的发展，凶险性前置胎盘伴胎盘植入孕产妇死亡率由85%下降至10%左右[13]。通过对14例凶险性前置胎盘患者的术前评估、术前准备、术中处理及术后管理等问题多次开展科室间的会诊与讨论，逐渐形成了我院成熟的多学科诊疗管理模式。经验总结如下：（1）前置胎盘孕妇为高危管理人群，在门诊需由高危门诊专家负责管理，产科专家需充分告知孕期风险及注意事项，一旦确诊为凶险性前置胎盘，当孕妇有少量阴道出血或不规则腹疼入院时，无论何时都通过绿色通道即刻就诊；若妊娠近36周，无论有无上述症状均需住院考虑终止妊娠。（2）主张择期剖宫产手术，尽量避免急诊手术[14]。确诊后待时机成熟，提前住院做好充分准备；术前完善相关辅助检查，尤其是B超和MRI检查，以便及早判断胎盘的位置及有无植入，做好病情评估[15]。（3） 临床工作中遇到此类孕妇时，医护人员要有急救意识和团结协作能力。在分秒必争的抢救现场，不仅需要医务人员过硬的临床医学知识，娴熟的手术技巧，还需要胆大心细并迅速对病情做出准确的判断，更需要多学科医务人员的默契配合与协调。（4）在团队组建初期，为加强多学科合作的协调性，可针对性的开展应急演练。

产科涉及“1位孕妇，2条生命，3个家庭”，尤其现阶段的孕产妇多为独生子女，一旦发生孕产妇死亡，家属不易接受，容易导致医疗纠纷，孕产妇死亡会给社会造成很大的影响力，一直备受政府关注。因此提高凶险性前置胎盘的救治能力至关重要，建立产科多学科协作诊疗模式，为凶险性前置胎盘患者提供了从术前、术中到术后全方位的检查、医疗及护理保障，有效地提高了产妇生存率及子宫保留率。本研究14例中有10例患者成功保留子宫，子宫保留率为71.42%，本研究的病例数较少，今后可以收集更多的病例数，使结果更具有说服力。

在我国医疗新形势下，多学科诊疗模式是未来医学发展的趋势，该模式为提升了产科的安全服务质量及危急重症抢救质量具有重要的现实意义。凶险性前置胎盘的病情变化是动态过程，通过多学科协作诊疗模式对孕妇病情全方位评估，提出多种应急处理方案，就孕妇个体情况选择最优解决方案，以获得良好的妊娠结局。当然，全社会还需努力从根源上降低我国的剖宫产率，预防远期并发症如凶险性前置胎盘的发生。