蒙台梭利法在痴呆患者激越行为干预中的研究进展

王凤玲 王娅平 张露露 戴薇薇 胡建中 李 滨 王曙红

1)中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008 2)中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013 3)国家老年疾病临床医学研究中心(中南大学湘雅医院)，湖南 长沙 410008

目前，全球痴呆患者人数逐年上升，统计数据显示全世界平均每3 s就有1人患上痴呆，预计到2050年全球的痴呆总人数将会超过1.52亿[1]。随着人口老龄化的发展，我国痴呆症的发病率处于高发态势。痴呆症是一种由大脑功能障碍引起的综合征，临床特征为认知功能损害及精神行为症状，如淡漠、焦虑、激越行为等[2-3]。在疾病的中后期，超过80%的痴呆患者会出现激越行为[4]。激越行为不仅加重患者的认知功能损害，降低其日常生活活动能力和生存质量，并且给社会和家庭带来沉重的负担[5]。目前用于减少痴呆患者激越行为的治疗手段有两种：药物干预和非药物干预。药物干预存在一定的不良反应，如苯二氮类药物会加重认知功能损害[6]，抗精神病药物增加痴呆患者的病死率[7]。同时最新研究表明，非药物干预较药物干预可更有效减少痴呆患者的激越行为[8]。蒙台梭利法作为一种新兴的非药物干预方法，能有效改善痴呆症状，提高患者生活质量，改善其康复预后[9]，在国外养老机构中备受关注。我国台湾及香港地区也开展了大量相关研究，而大陆将蒙台梭利法应用于痴呆人群照护中的相关文献较少。本文对蒙台梭利法和激越行为的概念，以及国内外应用蒙台梭利法干预痴呆患者激越行为的研究现状进行综述，并指出其未来研究方向及展望，以期为开展蒙台梭利法干预痴呆症工作提供参考。

1 蒙台梭利法与激越行为的概述

1.1蒙台梭利法蒙台梭利法是一种个性化、以人为中心的非药物干预方法，强调在有准备的环境下鼓励痴呆患者参加与现存能力相匹配的有意义的活动，通过自主选择教具，反复训练并不断强化，激发患者的兴趣和积极性，使其在活动过程中锻炼思维能力，重塑自尊心[9]。蒙台梭利法源自意大利医学博士、教育家玛丽亚.蒙台梭利提出的蒙台梭利教育法。起初蒙台梭利教育法主要应用于智能低下的儿童教育，以感官教育为基础，多方位促进智能发展。20世纪90年代末，CAMP博士将此法引入痴呆领域，因其与痴呆患者的照护理念不谋而合，之后被越来越多的学者应用于痴呆症人群。蒙台梭利法干预形式包括三种：一对一，小组和大组活动[10]。主要通过任务分解、反复练习、难度递增、重复示范的手段对痴呆患者实施干预，以提高其感知能力[11]。目前，蒙台梭利法干预痴呆患者的研究在美国、澳大利亚、加拿大、中国港台等地开展较为广泛，疗效显著，我国大陆开展相关研究较少。

1.2激越行为激越行为是痴呆患者最常见、最具破坏性的问题行为之一，是照顾者在照护过程中面临的重大难题。根据COHEN等[12]表述，激越行为是不能以常规语言解释的一系列不恰当的语言、声音和运动性行为，可分为两大类：躯体类(包括躯体攻击行为和躯体非攻击行为)和语言类(包括语言攻击行为和语言非攻击性为)。激越行为的具体表现包括踢、抓、咬、打人，以及破坏周围物品、骂人、吐唾沫、徘徊、坐立不安、重复问题或动作等[12]。痴呆患者激越行为中最常见的是躯体非攻击行为，如不恰当地处理物品、徘徊、藏东西等。针对以上现象，可通过开展蒙台梭利活动来激发痴呆患者的兴趣，让患者积极参与到干预活动或社会交往中，感知到自己的价值，重获自尊，从而降低激越行为的发生率。

2 蒙台梭利法干预痴呆患者激越行为的研究进展

2.1有效减少痴呆患者的激越行为，促进积极行为随着疾病的进一步发展，痴呆患者会出现激越行为和其他不安全行为，如侵略、躁动、攻击等。目前药物管理和约束限制存在一定争议，具有不良反应。蒙台梭利法作为一种能有效控制痴呆症精神行为症状的非药物干预方法，被广泛应用于痴呆症护理中，效果显著[13]。

香港学者在某所疗养院进行的一项研究[14]中纳入46例痴呆患者，其中23例接受个性化的基于蒙台梭利的活动干预，23例作为对照组接受结构化社会活动。对2组患者进行2周的干预，每周3次，每次干预时长为45 min。干预结束后，相比于对照组，干预组痴呆患者的激越行为发生率和破坏程度显著降低，躯体攻击行为、躯体非攻击行为、语言攻击行为的发生频率和破坏性明显降低。

澳大利亚的一项研究[15]表明，在基于蒙台梭利的个性化活动中，痴呆患者的精神行为症状得到有效控制，激越行为明显减少，尤其是对英语不流利的痴呆患者更为有效。这与看国台湾的一项研究[16]结果一致。

张轶美等[17]研究共纳入痴呆患者113例，其中57例对照组患者接受常规照护，56例干预组患者在对照组基础上辅以蒙台梭利教育。干预前后应用护士观察量表对患者的社会功能进行评估，结果显示蒙台梭利法在积极因子方面的干预效果显著，而激惹因子得分与干预前比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与干预时间较短、样本量偏小、评估者的主观因素等有关。同时，另一项研究[18]发现，基于蒙台梭利的活动对痴呆患者的问题行为改善效果并不明显，可能与干预对象为重度痴呆，其认知损害和精神行为症状过于严重有关。

2.2有效提高日常生活能力，增加社交参与度，改善生活质量痴呆患者的精神行为症状与进食功能之间存在相互影响的关系。研究发现痴呆患者的精神行为症状，如激越行为，可能影响其进食时间质量，并对各种进食功能产生负面影响[19]；而进食时间干预对痴呆患者精神行为症状方面具有积极效果[20]。蒙台梭利法帮助痴呆患者提高日常生活能力和社交参与度，进而有效改善其生活质量，更好融入社会。

FETHERSTONHAUGH等[21]汇总分析了2000—2017年发表的20篇量性研究，研究组在进食期间对环境、方式、工具及技能等方面进行针对性干预，对照组只进行常规进食护理，结果显示干预措施显著提高了痴呆患者的进食功能、参与活动的积极性，改善了其营养状况和生活质量。说明痴呆患者接受蒙台梭利行为训练能够有效改善其进食能力，减轻进食困难，增加自主进食时间[22]。KAO等[23]应用蒙台梭利法与间隔提取法相结合的培训方案改善了痴呆患者的暴饮暴食行为，从而降低患者进食的相关风险。

MBAKILE-MAHLANZA等[24]发现，由家庭照顾者与痴呆患者进行的一对一的蒙台梭利活动可减少激越行为，增加参与度，并大大提升了痴呆患者的幸福感。研究显示蒙台梭利法干预措施可显著提高痴呆患者参与活动的积极性，增加活动时间[25]。

2.3有效改善认知功能，并降低精神类药物使用率当痴呆症发展到中后期，出现激越行为时，患者会伤人或自伤，这时家属或照顾者出于安全考虑，遵医嘱给患者服用少量的抗抑郁、抗精神病、镇静药等；但长期服用此类药物会出现不良反应，应尽可能减少药物使用。研究[10]显示与基线相比，痴呆患者实施干预6个月末及干预后的认知功能总分及各维度得分显著改善。ROBERTS等[26]对患有重度痴呆的老年人中开展蒙台梭利法的混合模型干预，结果显示痴呆患者中抗精神病药物或镇静剂的使用率从75%减至17%；患者的躯体攻击行为和语言激越行为显著减少。可见，蒙台梭利法可作为一种非药物干预方法能有效改善痴呆患者的认知功能，提高生活质量，有助于降低精神类药物的使用率及导致的不良反应。

3 蒙台梭利法在痴呆患者人群中的应用优势

3.1根据情况选择不同的干预实施者目前，在养老机构中实施蒙台梭利法干预的教具大多是患者有触感、熟悉及真实的物品，如衣服、桌子、碗等。在干预实施者的引导下，痴呆患者与之互动，通过学习简单的任务，提升自我认同感，也增强了再次参与活动的积极性。因蒙台梭利法实施便捷，可行有效，故干预实施者不局限于专业的护理人员或康复治疗师，也可是受过培训的家庭照顾者[24，27]、志愿者[28-29]甚至早期痴呆患者[30-31]。

研究[31]证明痴呆患者在代际项目中具备为儿童提供正确指导的能力。LEE等[32]对轻中度痴呆患者进行的一项研究表明，通过评估痴呆患者的现存能力来匹配相应的蒙台梭利活动，并进行训练使其熟练掌握；然后根据患者和5岁以下儿童的活动执行能力进行组合并参与，痴呆患者在向儿童正确示范和讲解活动的过程中获得更多的建设性参与和较低水平的被动参与。当痴呆患者处于疾病初期时，可考虑将其作为“实施者”指导重度痴呆患者参与蒙台梭利活动，或与学龄前儿童共同参与活动，能有效改善痴呆相关症状，提高其生活质量。

以上研究证明了家庭照顾者和志愿者是在痴呆症护理中开展蒙台梭利活动的重要资源，在实施干预过程中，在增加痴呆患者参与度和积极情感的同时，家庭照顾者减轻了抑郁症状和照护负担，志愿者也获得了工作满意度，创造了双赢的局面。

3.2既可用于干预痴呆患者，也可作为一种照顾者培训方法虽然越来越多的护理院、社区活动室及疗养院等养老机构正蓬勃发展，但家庭照顾仍是目前多数亚洲国家痴呆患者的主要照顾形式。在照顾和护理痴呆患者的过程中，长期繁重而艰巨的照护任务，如喂食、洗澡、应对及处理问题行为，给照顾者带来沉重的负担及负性情绪，而照顾者的身心健康直接决定着痴呆患者的生活质量及康复预后。一项Meta分析[33]发现，接受过技能培训的护理人员对痴呆患者实施个性化干预措施可有效减少患者的激越行为。据此，痴呆患者的护理人员需要接受有关痴呆护理及康复的知识教育，接受蒙台梭利法的相关培训，学习蒙台梭利法的具体实施步骤及干预原则，不断提高应对方式和自我效能。

对痴呆症相关护理人员进行专业的培训是至关重要的，尤其是家庭照顾者，由他们在痴呆人群中开展蒙台梭利法干预可减少痴呆患者的激越行为，提高患者生活质量，建议将此种方法作为痴呆护理单元的一种有效的辅助手段，从而减轻机构人员的工作负担。

目前大多数的研究致力于将蒙台梭利法应用到痴呆患者的干预中，以后可更多将蒙台梭利法应用于痴呆患者的照顾者培训中的相关研究，并观察痴呆患者和照顾者双方的长期效果。

3.3促进改革医院、社区、疗养院等机构的照护理念及护理模式研究[34]表明中重度痴呆老年人的照顾费用高于轻度痴呆患者的费用，因为痴呆程度越严重，日常生理能力越差，伴随的精神行为问题越多，相应的康复及照护服务及人力成本也会增加，导致照顾费用大幅度增加；当痴呆患者接受蒙台梭利法干预后，激越行为显著减少可间接降低抗精神病药物的使用率[26]，降低医疗费用开支，减轻家庭经济负担。

一项质性研究[35]显示，在痴呆症照护中开展积极互动参与项目，是一种以蒙台梭利原则为中心的以人为本的干预方法，旨在通过感官刺激来减少激越行为，控制精神行为症状，并增加参与者之间的社交联系，从而改善人际关系和培养社区意识。蒙台梭利法为痴呆患者带来良好结果的同时也提高了项目人员的工作满意度，有助于创建新型社区。

由此可知，在痴呆患者中开展蒙台梭利法的干预，不仅能够增加痴呆患者的福祉，而且能有效改革提升护理院、疗养院等养老机构的照护理念及护理模式。

蒙台梭利法是一种以人为中心、不涉及化学或物理约束、综合性的痴呆症护理模式，可显著提高痴呆患者的日常生活能力，改善认知功能，提高社会适应能力，有效减少痴呆患者的激越行为，促进患者回归社会，减轻家庭负担，减少医疗资源的消耗，具有社会和经济价值。蒙台梭利法作为一种新兴的非药物干预方法，具有方便实施、效果显著等优点，较早应用于我国港台地区，大陆开展蒙台梭利法干预痴呆患者激越行为的研究尚处于起步阶段。目前，在痴呆人群中开展应用蒙台梭利法减少激越行为的研究大多为小样本研究，缺乏评估其干预后长期效果的研究，且蒙台梭利法的机制尚不明确，其依据的理论基础没有规范的定论，需要进一步探讨。蒙台梭利法对减少痴呆患者激越行为起到积极的作用，但需要更多的研究进一步验证其持续性疗效。