继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术的麻醉

郑梦涛，张亚军

（中日友好医院 麻醉科，北京 100029）

当药物治疗效果不佳或患者不能耐受高甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）的不良反应时，甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTx）成为继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT） 的有效治疗措施[1]。研究显示，手术治疗的治愈率高达99.4%[2]。PTx 可稳定血钙水平与PTH 水平、改善慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKDMBD）、使SHPT 患者的全因死亡率和心血管并发症死亡率分别降低34%和41%[3]。

SHPT 患者通常伴有循环系统并发症与高血钙导致的骨骼系统异常，其麻醉管理比较困难。而低蛋白血症以及酸碱平衡改变对血清钙水平的影响带来新的困扰[4]。由于终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）伴随的心血管疾病高发以及心血管疾病的病情加重，SHPT 患者手术麻醉的全因死亡率是一般人群的6.4～7.8 倍[5]。

这类患者的围术期安全管理需要麻醉医师、外科医师、肾脏内科医师与内分泌科医师的有效沟通与合作。麻醉医师对该类患者的围术期安全管理包括充分的术前风险评估、合理的麻醉方式选择及实施，以及对全身麻醉原则的严格掌握。

1 术前评估与准备

维生素D 缺乏症、低钙血症和高磷血症等多种代谢紊乱存在于几乎所有透析患者中[6]，此类患者ASA 分级多为Ⅲ～Ⅳ级。除ESRD 外，SHPT 常伴随其他系统的异常，导致围术期风险增加，而近一半的PTx 相关死亡归咎于心血管并发症。

1.1 呼吸系统的评估

骨病累及颈椎导致活动受限，直接喉镜难以暴露声门。颌骨异常增生降低Mallampatti 评分，阻碍喉镜视野，严重的颌骨异常增生可能来源于Sagliker 综合征，此类患者面颈部存在严重解剖异常，插管条件恶劣。牙槽骨脱钙导致牙列稀疏、松动，麻醉前应仔细评估牙齿缺如和松动情况，以便气道操作后进行核对。巨大的甲状旁腺可能造成气管压迫或导致气管偏移。

CKD-MBD 导致的脊柱后凸或侧凸是胸廓变形的原因之一，另一种胸廓变形来自于肋骨脱钙造成的胸廓变小。2 种畸形共同的作用结果是胸廓顺应性变小，导致限制性通气障碍。除常规的运动负荷METs 评分外，重度胸廓畸形的患者应进行肺功能检查或血气分析，以综合评价患者脱机困难的风险和术后呼吸系统并发症的风险。

1.2 心血管系统的评估

ESRD 透析患者心血管系统并发症高发。高钙血症对心脏的刺激导致的不良后果包括：心肌细胞肥大、纤维化，瓣膜钙化，心肌收缩功能减退，心肌小动脉壁增厚，血管内皮舒张功能受损。需要注意的是，ESRD 患者特有的钙化防御，以皮下脂肪组织层及真皮层小血管的血管钙化堵塞为临床特点，是少见却可以威胁生命的疾病[7]。伴有钙化防御的患者心血管不良事件病死率高达60%以上[8]。在一项大样本研究中，心力衰竭和周围血管病导致SHPT 患者院内死亡率显著增高[9]。

1.2.1 高血压

高血压是SHPT 患者最常见的心血管表现，主要由高钙血症引起血管钙化、血管平滑肌收缩增强所致。血管钙化是血管顺应性降低与终末器官损伤的主要原因。血磷升高、维生素D 过量、钙磷结合剂治疗、成纤维细胞生长因子23 诱导的动脉平滑肌细胞骨样变等多种途径同样介导了血管钙化。肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活导致的水钠潴留也是高血压的原因。肾性高血压一般可以通过联合使用多种药物而得到良好控制。虽然高血压不是PTx 麻醉的禁忌，但手术前规律服用降压药控制血压与术后不良心血管事件减少明确相关。因此，麻醉门诊应嘱患者术前规律用药，直至术晨。

1.2.2 心律失常

ESRD 患者水潴留使心肌细胞拉伸，尽管在一定范围内Frank-Starling 机制可以使心肌收缩容忍其变化，但合并CKD-MBD 和高钙血症导致的心肌和传导系统钙化，可出现传导束异常，以及其可能合并的多种电解质紊乱，均可能诱发心律失常，甚至出现猝死。12 导联心电图可能捕捉，24h 心电监测更具意义。

1.2.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病

SHPT 的严重程度与透析患者碱性磷酸酶（alkaline phosphatas，ALP）水平的升高有关[10]，后者是该人群冠状动脉钙化的有力预测指标[11]。最新研究显示，PTx 术后PTH和钙磷水平显著下降，而ALP 术后第一周升高，并在3 个月后逐渐降至正常范围[12]。ALP 可能也参与介导了SHPT的血管钙化，这种生物学上合理的假设从侧面支持了PTx与SHPT 患者生存率的相关性。

透析人群中无症状冠状动脉粥样硬化性心脏病非常常见。由于CKD-MBD 限制患者的体力活动，因此活动耐量评估（METs）评分不易实施。体力活动的减少导致心绞痛隐匿不易发现。常规12 导联心电图检查必不可少，伴有ST-T 异常的心电图应结合病史进行进一步评估，24h 心电监测对不稳定性心绞痛的检出意义更大。上述检查检出了明确冠脉血管定位意义的阳性发现时，应结合心肌酶检查明确有无急性心肌梗死。心肌肌钙蛋白I（cTnI）是心肌梗死敏感指标，但体内水潴留导致心脏扩张时亦可呈现cTnI水平升高，加强透析除水后指标明显下降可用于鉴别心肌梗死。对于cTnI 水平异常增高的患者，加强透析除水后指标仍高于正常水平应考虑心肌细胞受损。心电图和/或24h心电监测提示心肌缺血时有必要进一步行冠脉影像学评估。

SHPT 拟行PTx 的透析患者均有心肌核素扫描的必要。但心肌核素扫描的阳性率并不高。因此，对有心脏事件病史、合并糖尿病、体重指数大、男性等高危因素的患者推荐进行心肌核素扫描。这里的心脏事件病史包括急性冠脉综合征、不稳定性心绞痛、ST 段抬高型心肌梗死以及非ST段抬高型心肌梗死。心肌核素扫描异常的患者行进一步的冠脉造影与心脏超声检查。未行心肌核素扫描的患者有下列情况应行冠脉造影检查：（1） 新出现的或药物治疗不佳的不稳定性心绞痛；（2）持续的心绞痛；（3）心梗病史或近期心梗。对于明确的重度冠状动脉三支病变或左主干病变的患者，应在冠脉支架或冠脉扩张治疗后再行PTx。

1.2.4 心功能不全

PTH 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，醛固酮降低心肌细胞的代谢能力，促使心肌细胞纤维化，加重心肌细胞的缺氧损伤，导致心肌细胞代偿性肥厚。PTH 通过干扰心肌细胞钙离子的转运影响心肌的能量代谢，心肌收缩舒张均受影响，出现射血分数下降。

SHPT 患者（NT-proBNP） 常高出实验室检测水平高限，因此，NT-ProBNP 仅用于连续监测进行动态评估。综合评估BNP、ST2、NT-ProBNP 以及NT-ProBNP 与BNP 的比值等指标对心功能不全的预测价值更高。心脏超声易检出心脏收缩功能与舒张功能的异常，为麻醉方案的制订提供指导。

对于术前心脏肥大、射血分数低的患者，应考虑暂缓手术。根据胸片提供的影像学检查结果以及对近期透析情况的分析，认为存在水潴留时应加强透析。连续透析能明显减轻心脏肥大以及提高射血分数[13]。待射血分数提高，心功能不全症状明显改善即可准备手术。不伴心功能不全或水潴留的患者规律透析即可，最后一次透析不早于术前一日。

1.3 骨骼系统的评估

高PTH 促进破骨细胞和成骨细胞的增生，加速骨吸收和破坏，导致患者全身弥漫的骨关节疼痛，尤其以下肢和脊柱等承重骨骼明显。广泛的骨吸收和脱钙造成严重的骨质疏松，受轻微外力即易引发病理性骨折。颈部和胸腹部的正侧位X 线检查易于发现椎体压缩破坏和病理性骨折，还利于主动脉钙化的评估。四肢疼痛、活动受限的患者是进一步X 线检查的指征。

1.4 血液系统的评估

高PTH 对血液系统的影响包括：抑制红细胞集落刺激因子，与骨髓红细胞生成的位于细胞膜表面的钙三醇受体结合从而抑制红系祖细胞的增殖；抑制内源性红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的产生和释放，导致EPO 抵抗，加重肾性贫血；使红细胞的渗透脆性增加，寿命缩短；抑制血小板聚集，增加胃肠道隐性失血的可能。以上诸多因素造成的贫血难以纠正。贫血并不是甲状旁腺手术的禁忌，但合并冠状动脉粥样硬化心脏病的患者围术期血红蛋白水平不宜低于9g/dl。

1.5 内科治疗情况的评估

活性维生素D 和拟钙剂是SHPT 内科治疗的主要手段。活性维生素D 是目前治疗SHPT 应用最广泛的有效药物，也称维生素D 受体激动剂，可以逆转PTH 的过度分泌，减轻高转运骨病和骨矿化不良[14]。

拟钙剂是钙敏感受体的正向变构调节剂，可诱导构象变化，从而增加甲状旁腺对循环钙的敏感性，增加透析患者的维生素D 受体表达，并降低血清钙和磷[6]。西那卡塞是一种拟钙剂，降低PTH 与活性维生素D 同样有效[15]。西那卡塞抑制血管钙化，减轻钙化防御，最终对钙磷代谢紊乱引起的心力衰竭、心血管死亡等并发症起到抑制或延缓的作用，明显减轻左室肥大，起到减少心血管相关死亡的作用[16]。因此，不论短期应用还是长期应用，拟钙剂有改善患者心血管事件的积极意义。手术前应关注患者拟钙剂和活性维生素D 药物治疗的情况以帮助评估围术期心血管意外风险。

2 麻醉方式的选择与实施

2.1 麻醉方式的选择

2.1.1 局部浸润麻醉

对于ASA 级别高、合并症多、全身麻醉插管后不易脱机的SHPT 患者可选择局部浸润麻醉，局部浸润麻醉对手术技术的要求较高，适宜经验丰富的外科医师使用，其具有费用少、术后恢复快的特点。局部浸润麻醉的同时可予以清醒镇静的麻醉技术。镇静时应行心电图、无创血压、脉搏氧饱和度的监测，并避免镇静过度。右美托咪定在ESRD患者中药代动力学变异小，适宜此类患者使用。

2.1.2 区域阻滞麻醉

区域阻滞麻醉适用于老年人、合并症严重、心血管极高危、全身麻醉后可能需要长时间呼吸机支持的患者以及用时短的分期手术[17]。研究表明，区域阻滞麻醉与全身麻醉相比，不缩短住院时间、减少费用、减轻术后疼痛和恶心呕吐的优势[18]。目前最常用的区域阻滞技术是超声引导下的颈丛阻滞。分期手术一般选单侧颈深丛与颈浅丛阻滞。为防止膈肌麻痹，双侧手术一般不实施双侧颈深丛阻滞，而是采用一侧颈深丛加颈浅丛阻滞，另一侧仅行颈浅丛阻滞。由于对星状神经节的阻滞，常出现霍纳综合征。

2.1.3 全身麻醉

气管插管全身麻醉仍然是PTx 的主要麻醉方式。与区域阻滞麻醉相比，全身麻醉创造更好的手术条件，尤其是颈椎后凸、颈后仰困难的患者以及颌骨异常增生导致甲状旁腺不易暴露的患者。全身麻醉时外科医师与患者舒适度高。但全身麻醉诱导、喉镜暴露声门以及气管导管经过声门造成的刺激会引起应激性儿茶酚胺释放，导致血PTH水平升高[19]，而健康人并未见到这种PTH 升高[20]。

2.2 全身麻醉的监测与评估

ASA II 级的患者围术期风险小，全身麻醉采用基本监测即可，即进行心电图、无创血压、心率、脉搏氧饱和度以及呼气末二氧化碳监测。合并冠心病、高血压、心律失常或心功能不全的ASA Ⅲ～Ⅳ级患者宜行有创动脉血压监测。术后低血钙高风险的患者可留置深静脉导管，方便术后输注高钙制剂。与甲状腺手术相似，为防止喉返神经的损伤，术中应进行喉返神经功能监测。由于高钾血症常见，术中有多次血气分析与电解质检查的必要。此类患者的气管插管均按照困难气道流程进行处理。拔管应在麻醉药作用消退、气道保护性反射恢复以及意识清醒后完成。严重胸廓畸形所致重度限制性通气障碍的患者术后呼吸支持的时间延长，不宜早拔管。

2.3 全身麻醉药物的选择

2.3.1 镇静药

大部分PTx 术后早期拔管，因此常选择短效麻醉药。最近的研究显示丙泊酚与七氟烷既不影响PTH 水平，也不干扰PTH 测定，适于PTx 的麻醉[21]。右美托咪定在肾功能衰竭的患者中表现稳定的药代动力学特点，也适宜此类患者镇静。

2.3.2 肌松药

肾功能衰竭伴随严重酸中毒和低血容量的患者使用琥珀酰胆碱后会出现致死性高钾血症，使用时需谨慎。非去极化肌松药带有正电荷，主要分布于细胞外液，所以对于细胞外液增多的肾功能衰竭或肝功能衰竭患者，非去极化肌松药的初始剂量应增大。心功能降低、肾小球滤过率和肝血流的减少，使肌松药清除率降低。因此，ESRD 患者使用非去极化肌松药存在肌松难以预测的风险，麻醉时应选择短效且不依赖肝肾功能代谢的药物。目前临床上多选择血浆脂酶水解的阿曲库铵或顺式阿曲库铵，亦可使用药物代谢动力学过程稳定的罗库溴铵。

2.3.3 镇痛药

常用的阿片类镇痛药芬太尼、舒芬太尼与瑞芬太尼均可用于这类患者。

2.4 术中体位的安放

CKD-MBD 导致这类患者易骨折，全身麻醉后安放手术体位须小心谨慎。过度头后仰对椎管狭窄的患者有导致瘫痪的风险[22]。合并胸腰椎压缩骨折、四肢病理性骨折的患者应重点保护骨折部位，避免骨折移位。

3 Sagliker 综合征患者的麻醉

2004年Sagliker 报告了透析的SHPT 患者合并的特殊类型肾性骨病，命名为Sagliker 综合征（Sagliker syndrome，SS）[23]。SS 是CKD 透析继发SHPT 的基础上出现的以丑陋面容、身体退缩、颅面骨不规则增生、上下颌骨增生破坏、牙列稀疏不规则、上下颌错颌、口腔组织增生、指尖向上弯曲、肩胛骨畸形、膝关节畸形、听力丧失以及神经精神改变为主要特征的综合征。SS 仅出现在进行性CKD 和依赖透析的患者中，ESRD 患者中发生率为0.5%[24]。

Sagliker 综合征患者麻醉涉及前述的所有知识点，需重点关注的内容包括水潴留、电解质异常、心功能不全和困难气道。术前连续透析除水能显著改善这类患者的一般情况，争取最佳的手术时机。身体退缩合并颅面骨的增生导致患者平卧后颈部暴露困难，隆起的胸廓妨碍直接喉镜插管时喉镜片的置入。畸形的牙列、松动的牙齿、颌骨的增生破坏、错颌以及口腔组织的增生造成严重的声门上气道畸形，造成这类患者典型的面罩通气与气管插管困难。面罩可能无法与严重畸形的面部进行良好的贴合，需要准备多规格面罩，并在加压通气时辅以纱布垫填充避免漏气。困难气道的处理遵循流程，应准备多种气道处理工具。由于声门上气道严重畸形，可变形的纤维支气管镜引导插管较常使用。对于严重限制性通气障碍的患者，术中应行保护性肺通气，即采用小潮气量、低吸入氧浓度、较小的跨肺压等措施。严重退缩的患者常合并全身性的多种畸形，为避免摆放体位造成的继发损伤与骨折，建议SS 患者手术体位的安放在麻醉诱导前完成。面罩通气与气管插管时忌暴力操作，防止颌骨骨折与颈椎损伤。术毕可能需要较长时间的呼吸机支持，应待麻醉药的药效完全消除后再拔管。术后注意监测血钙，避免严重的低钙血症。

4 总结

SHPT 在晚期CKD 透析患者中很常见。PTx 是有效的外科治疗手段，术后PTH、钙磷元素以及ALP 的降低提示手术效果确切。由于此类患者除ESRD 外通常存在高钙血症相关的心血管系统、呼吸系统和骨骼系统并发症，所以PTx 的麻醉是一项艰巨的挑战。术前对患者循环系统、呼吸系统、骨骼系统、血液系统和内科治疗情况进行完整的评估以及与外科医师、肾脏内科医师和内分泌科医师的的有效沟通是非常必要的，其为手术时机的选择、麻醉方案的确立和术中需要关注的重点事项提供指导。全身麻醉为术者提供便利也为患者提供舒适，但可能面临的困难气道、循环异常和脱机困难使其具有管理难度。PTx 对体位安放、插管设备、麻醉药物和术中监护的要求较高。SS 具有特殊的病理情况，使麻醉管理难度进一步增大，关注重点在于水潴留、电解质异常、心功能不全和困难气道。合理的除水、纠酸、纠正电解质紊乱和最大程度改善心功能是手术得以顺利实施的基础。困难气道的处理需要丰富的经验以及多种气道工具的准备与实施。术后可能面临的脱机困难和低钙血症要求治疗中心具有长时间呼吸机支持能力以及进行连续血钙水平监测。