抗PLA2R抗体检测对特发性膜性肾病的诊治价值

张晓婷

(郑州大学第五附属医院 肾病内科，河南 郑州 450052)

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN) 多发于30～50岁成人，在各种原发肾病综合征中占比达25%～40%[1-3]。目前，IMN的诊断主要依靠肾脏病理[4]。近半个世纪以来，有大量临床研究涌现，但其确切的发病机制尚不清楚。2009年，M型磷脂酶A2受体 (M-type phospholipase A2receptor，PLA2R)被临床证实为IMN的靶抗原[5]。随后，有研究发现了相应的抗PLA2R抗体，对IMN发病的分子学机制有了进一步认识，更为IMN的临床诊断、治疗效果及预后评估、个体化治疗方案等开辟了新的道路。本文结合新近研究，对抗PLA2R抗体与IMN的的临床联系进行综述，以期为IMN的诊治提供新的方向与思路。

1 血清抗PLA2R抗体检测的流行病学

在2009年，Beck等[5]最初的研究发现在一个美国IMN患者队列(主要包括白种人和非裔美国人)中血清抗PLA2R抗体的阳性率为70%。Qin等[6]对60例中国IMN患者(24小时尿蛋白>3.5 g)的血清标本进行检测，应用标准的免疫印迹检测方法，有49例(81.7%) 血清抗PLA2R抗体阳性，应用更灵敏的检测手段，另有10例可检测到该抗体。2013年Svobodova等[7]的研究中，65%(20/31)的IMN患者血清抗PLA2R抗体阳性，而在Kanigicherla等[8]的研究中，处于病情活动期的IMN患者抗PLA2R抗体阳性率可达75%。一项针对韩国人群的临床研究显示，100例IMN患者中69例可检测到血清抗PLA2R抗体，其中诊断达到肾病综合征的75例患者中有60例血清中可检测到抗体[9]。2015年日本的一项研究中，IMN患者中血清抗PLA2R抗体的阳性率约为53%[10]。近期的一项纳入了192例患者的研究中，血清抗PLA2R抗体的阳性率为67.1%，而在经肾脏病理确诊为PLA2R相关IMN患者中血清抗PLA2R抗体的阳性率达到85.7%[11]。另外，血清抗PLA2R抗体检测可以在早期帮助做出判断，Burbelo等[12]进行的一项回顾性研究发现，部分患者在未确诊为IMN前2 a甚至更久之前，血清中已检测到抗PLA2R抗体，其中43%的患者在首次检测到非肾病范围内的蛋白尿之前，20%的患者在首次出现明显的低蛋白血症之前血清标本检测抗PLA2R抗体已呈阳性。虽然受基因、地域及检测技术的影响，不同人群中抗PLA2R抗体阳性率不同，但是目前几乎所有的研究都得出了血清抗PLA2R抗体检测对IMN具有较高诊断价值的结论。且有研究显示98%的肾组织PLA2R抗原阳性的IMN患者血清抗PLA2R抗体也为阳性[13]，血清抗体阳性而肾组织抗原阴性的仅占少数[14]。

2 血清抗PLA2R抗体与IMN的临床联系

大量研究表明血清抗PLA2R抗体与IMN患者疾病发展过程及预后密切相关。

IMN患者血清抗PLA2R抗体滴度与疾病的活动度及临床表现的严重程度相关，能有效评估患者对治疗的反应。在疾病缓解阶段，血清抗体为阴性或滴度较低，而在病情活动期可检测到高滴度抗体[5,9,15-16]；与血清抗PLA2R抗体检测为阴性的患者相比，抗体阳性的患者临床表现(低蛋白血症、大量蛋白尿、肾功能损害)更重[17-18]，血清抗体水平的改变总是先于蛋白尿。经免疫抑制剂治疗诱导缓解的患者在治疗3个月后血清抗体水平可下降81%[15]，反观那些在治疗后血清抗PLA2R抗体未减少或消失的患者不能达到临床缓解。Beck等[16]在2011年的一项研究中，25例血清抗PLA2R抗体阳性的IMN患者，有17例 (68%) 在利妥昔单抗治疗1 a后血清抗PLA2R抗体减少或消失，相应的在1 a和2 a后的随访中，尿蛋白完全或部分缓解率分别为59%和88%，而血清抗PLA2R抗体水平持续较高的患者1 a缓解率为0，2 a缓解率仅为33%。考虑到血清抗PLA2R抗体消失后，肾小球免疫沉积物及毛细血管损伤仍持续一段时间，会导致蛋白尿持续，另有25%的IMN患者出现继发性局灶阶段性肾小球硬化引起蛋白尿不缓解，血清抗PLA2R抗体检测与尿蛋白定量相比，能更好地评估IMN患者对治疗的反应[19]。基于上述联系，可以将血清抗PLA2R抗体应用于IMN患者疾病监测，便于早期制定治疗决策。

血清抗PLA2R抗体可以预测疾病预后，高滴度抗体往往预示着自发或药物缓解率降低，免疫抑制治疗缓解所需时间较长，肾功能损害的风险升高[15,20-26]。在Qin等[6]的研究中，对进行免疫抑制治疗的60例IMN患者进行随访，抗PLA2R抗体阴性的患者3个月后完全缓解，在10例血清中检测到低水平抗体的患者中有5例 (50%)在1 a内缓解，相比之下，49例检测到高水平抗体的患者中有15例(30.6%) 进入缓解。血清中检测到高水平抗体的患者进入缓解的平均时间较低水平抗体的患者长[(14.47±7.62)个月比(6.60±3.58)个月][6]。Kanigicherla等[8]对采集血清标本时血肌酐不高的82例患者进行为期5 a的生存分析，发现患者血肌酐翻倍与血清抗PLA2R抗体相关，高水平抗PLA2R抗体可显著增加疾病进展的风险。Hoxha等[20]的研究显示，24小时尿蛋白<3.5 g的IMN患者中，有29%的血清抗PLA2R抗体阴性和81%的抗体阳性的患者在随访期间疾病进展为肾病综合征；在这部分血清抗体检测为阳性的患者中，出现自发缓解的均为抗体水平较低的患者。另一项纳入了572例IMN患者的研究显示，在肾活检证实为PLA2R相关IMN患者中，血清抗体阳性患者与阴性患者相比，在治疗1 a后完全缓解率明显偏低(35.6%比61.1%)，对持续不能缓解而再次接受肾活检的21例患者进行分析后发现，19例患者在最初检测时血清抗PLA2R抗体阳性，而在这19例中，又有12例抗体滴度较前上升，5例抗体滴度下降但仍为阳性，2例转为阴性，进一步随访发现，抗体转阴的这2例患者在5个月时间内疾病均达到缓解[22]。

在疾病临床缓解期血清抗PLA2R抗体仍为阳性，甚至滴度升高，预示着疾病复发[22-23,26-28]，且40%左右的肾移植术后疾病复发的MN病例与抗PLA2R抗体相关[29-30]。Bech等[27]另一项研究显示，对治疗达到临床缓解的IMN患者进行随访，58%的抗PLA2R抗体转阴的患者未复发，而抗体未转阴的9例患者均复发。在一项纳入了26例肾移植患者的研究中，17例移植后复发的留取术前血清标本的患者中，10例(59%)为抗PLA2R抗体阳性[31]。另一项研究表明，移植术前血清抗PLA2R抗体滴度>45 U·mL-1对于预测MN复发的特异度为85.1%，灵敏度为85.3%，阴性预测值为92%[32]。

3 血清抗PLA2R抗体检测的诊断效能

在发现之初，70%的IMN患者血清中可检测到抗PLA2R抗体，而在继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy，SMN)及其他类型肾小球疾病患者中该抗体均为阴性[5]。随后的多项对照研究显示，血清抗PLA2R抗体检测对于IMN诊断灵敏度为52%～82%，特异度90%以上，仅在少数结节病、HCV感染、干燥症、肿瘤、HBV感染、系统性红斑狼疮及造血干细胞移植相关MN患者血清中检测到抗PLA2R抗体[7-10,33-35]。另有报道称在1例肾穿刺证实为糖尿病肾病的患者血清中检测到抗PLA2R抗体[36]。综合一系列相关研究来看，在非IMN患者中抗PLA2R抗体检出率为0.1%～1.4%[6，25，33-34，37-38]。2014年一纳入了15项研究及2 212个病例的荟萃分析显示，血清抗PLA2R抗体检测用于诊断IMN的灵敏度为78%，特异度为99%[39]。

IMN患者未能检测出血清抗PLA2R抗体可能的原因有：(1)试剂或方法所限；(2)在IMN的发病机制中，除了上述所提到的PLA2R，还存在其他的靶抗原，如THSD7A[40]，近几年，又有研究发现了NELL-1抗原[41]；(3)对于IMN的误诊，一些血清抗体阴性的病例在表现出膜性肾病后数月甚至数年检测出继发性因素[42]；(4)由于抗原抗体具有高亲和力，在血液循环过程中抗PLA2R抗体快速、大量沉积于肾组织致使血清中抗体减少；(5)疾病发展进程及时间等因素的影响[7]。

需要注意的是，在可以引起假阳性结果的肾病中，乙肝相关MN、丙肝相关MN、肿瘤相关MN及结节病相关MN患者血清抗PLA2R抗体检出率相对较高。一方面可能存在同时患两种疾病的巧合。另一方面，这些继发性因素与PLA2R抗原抗体反应之间可能存在一定联系[6-7，19，34，42-43]。然而，导致肾组织PLA2R抗原阳性及血清抗PLA2R抗体产生的确切机制尚未可知。目前仍需要一项大样本研究来探讨上述继发性因素与PLA2R相关MN的联系。

4 影响诊断准确性的因素

除了检测方法的差异，不同疾病阶段、免疫抑制治疗等都会影响诊断的灵敏度，而对于IMN与SMN的鉴别，假阳性率取决于相鉴别的SMN类型。如前所述，血清抗PLA2R抗体的滴度与疾病活动度及免疫抑制治疗相关。在血清标本采集前，部分患者疾病本身进展或接受了免疫抑制治疗，都会引起抗体水平波动。2015年的一项荟萃分析显示，血清抗PLA2R抗体用于诊断IMN的灵敏度、特异度在肾病综合征组分别为 0.77及0.91，在非肾病综合征组分别为0.32及0.91；在经免疫抑制治疗和未经免疫抑制治疗的患者，诊断的灵敏度、特异度分别为0.44、0.93比0.72、0.89；以不同类型继发性MN为对照时血清抗PLA2R抗体鉴别诊断的特异度分别为，IMN与V型狼疮性肾炎0.97，IMN与乙肝相关MN 0.86，IMN与肿瘤相关MN 0.81[44]。

5 小结

IMN的发病机制尚不明确，血清抗PLA2R抗体的发现对很大一部分IMN有了更好的理解。对于该抗体的检测不仅在疾病诊断与鉴别诊断时提供重要实验室依据，还可以在预测药物治疗反应和疾病复发方面起到不可或缺的作用。同时，也引发了对IMN患者治疗策略的思考。对于有高滴度抗体的患者是否应提早治疗？血清抗体水平居高不下的患者，是否在3～6个月观察期后即给予免疫抑制治疗？疾病缓解期抗PLA2R抗体水平增高是否应再次治疗？目前仍需要一系列大规模前瞻性临床研究，给出一个可靠的结论。在此之前，临床医生可将血清抗PLA2R抗体作为一项常规检测，用于疾病的诊断、监测。鉴于抗体滴度因疾病状态变化而波动，建议在发病初期、免疫抑制治疗前进行检测，以避免对进入免疫缓解的患者过度治疗。接受免疫抑制治疗的患者，可以定期复查抗体水平，观察他们对治疗的反应。此外，对其他足细胞自身抗体的识别将有助于进一步了解PLA2R阴性的IMN。